Cours d’ophtalmologie à Hammamet

Les récents progrès en ophtalmologie permettent, aujourd’hui, de bien soigner un certain nombre de troubles de la vision : améliorations majeures de la chirurgie de la cornée, de la cataracte… L’objectif de ralentir ces maladies oculaires étant raisonnable. Des possibilités de traitement sont envisageables, tels que la thérapie génique, les médicaments protecteurs, les greffes de cellules souches et les molécules diffusibles assurant la survie des cônes. La recherche en ophtalmologie progresse à grand pas. C’est dans ce cadre que s’est inscrit le 15ème cours de Nadi Al Bassar, du 30 mai au 1er juin à l’hôtel Russelior à Yasmine Hammamet, sous l’égide de la Faculté de médecine de Tunis et l’Université d’Alexandrie. Rehaussée par la présence d’une palette de médecins spécialistes, experts et chercheurs de treize pays francophones, cette manifestation ophtalmologique constituait, pour les participants, une opportunité d’échanger leurs connaissances, informations et expertises dans des domaines comme le strabisme, la rétine, les cataractes, la cornée, la chirurgie rétractive et les glaucomes.

Kamel Bouaouina

De l’avis des organisateurs, ces thèmes inépuisables des cours de Nadi Al Bassar connaissent, en permanence, des développements récents. L’objectif étant de permettre aux novices de maîtriser au mieux les techniques de base et aux experts de mieux se perfectionner en adoptant les gestes les plus efficaces et les plus précis. Pour joindre l’utile à l’agréable, il a aussi été procédé à l’organisation, par nombre de sociétés tunisiennes et étrangères, d’une exposition de médicaments, d’équipements, ainsi que de différents matériels utilisés en matière de diagnostic et de chirurgie oculaires. Ces trois journées ont offert l’occasion de faire le point sur les progrès et les découvertes, dans les domaines de l’ophtalmologie et de la prise en charge des malades. Nadi Al Bassar a contribué, comme l’a dit son fondateur, le Professeur Ridha Mabrouk, à hisser l’ophtalmologie tunisienne de la deuxième moitié du 20ème siècle au niveau de l’ophtalmologie mondiale. Ce dernier fut une étoile qui a brillé au firmament. En marge de cette manifestation, le laboratoire Alcon a organisé un stage de formation, initié par Dr Omar Beltaief, pour les ophtalmologistes ayant déjà une bonne expérience en phacoémulsification et soucieux de perfectionner leur technique et leur expertise sur les nouvelles technologies en chirurgie de la cataracte.
Cette année, le thème du cours était consacré à la rétine : les maladies rétiniennes, le décollement rétinien, la rétinopathie diabétique, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), les nouvelles thérapeutiques, les nouvelles molécules, les progrès de la microchirurgie, ainsi que les nouveaux moyens d’exploration. Dr Brahim Bouassida, chirurgien de la rétine et responsable du département de la rétine à la clinique ophotolmagique de Tunis, nous a précisé que les maladies rétiniennes touchent tous les âges de la vie, dont certaines peuvent rapidement évoluer vers la cécité. « Ces maladies constituent une cause majeure de malvoyance, explique-t-il. Leurs origines sont variées : elles peuvent être liées au vieillissement, comme la DMLA, être héréditaires, comme la rétinite pigmentaire, ou provenir de complications du diabète. Le nombre de patients atteints ne cesse d’augmenter. Devant ce problème de santé publique, les chercheurs sont mobilisés et les progrès se font à grands pas, dessinant les thérapies de demain. Ces maladies touchent les personnes âgées, auxquelles elles suppriment l’un de leurs rares plaisirs, la lecture, mais aussi les jeunes myopes. Comment traiter ces maladies rétiniennes ? A part les injections, souligne Dr Bouassida, le laser est le mieux indiqué pour le traitement de ces maladies. L’efficacité du laser, sa facilité d’utilisation, tant dans le domaine de la prévention du décollement de la rétine que dans le traitement des affections vasculaires rétiniennes et des glaucomes, expliquent son immense intérêt. L’avantage du laser étant de permettre une véritable microchirurgie oculaire, sans les risques d’une intervention chirurgicale et sans nécessiter d’anesthésie, de façon pratiquement indolore, sans hospitalisation, en une ou plusieurs brèves séances. Le patient doit consulter à temps pour permettre de diagnostiquer sa maladie ». Les méthodes d’exploration de ces maladies rétiniennes sont nombreuses. « En plus de l’examen du fond de l’œil, explique Dr Bouassida, on utilise l’OCT (tomographie par cohérence optique), une technique d’imagerie non invasive et sans contact, utilisant la réfraction de rayons laser et permettant de visualiser des structures anatomiques en coupe, avec une précision de l’ordre de 5 à 10 μm, proche de celle de l’histologie. L’OCT est principalement utilisée en ophtalmologie afin de déterminer l’épaisseur de la rétine au niveau de la macula et de la papille optique. L’OCT est également utilisée dans l’exploration du segment antérieur de l’œil. Le traitement de la rétine décollée est uniquement chirurgical. Il à fait de très gros progrès ces dernières années et a permis de guérir la grande majorité des décollements de rétine, en une seule intervention. Les scientifiques se penchent également sur les possibilités de thérapie cellulaire, où il s’agit de remplacer les cellules de la rétine ayant dégénéré par des cellules souches, capables de redonner des cellules spécialisées. Les recherches n’en sont qu’au début mais des essais chez la souris se sont avérés positifs et cette piste se poursuit chez l’homme ».

Dépister le glaucome à 40 ans

Le glaucome est une maladie qui affecte les yeux. C’est est une des principales causes de cécité dans le monde. A ce jour, plus de 60 millions de personnes, à travers la planète, sont atteintes de glaucome et plus 7 millions d’entre elles sont aveugles. Ces chiffres devraient s’aggraver dans les années à venir à cause de l’augmentation de l’espérance de vie de la population mondiale. Il soulève aujourd’hui des défis majeurs en termes de santé publique, d’innovation thérapeutique et de recherche fondamentale. Comment la contracte-t-on ? Quels sont ses symptômes ? Dr Abdelkader Daoud, spécialiste dans cette pathologie, nous explique que le glaucome est dû à une augmentation de la pression à l’intérieur de l’œil, entraînant une altération et une destruction progressives des fibres du nerf optique, pouvant mener à la cécité. Cette tension est due à un liquide qui circule dans la partie intérieure de l’œil, l’humeur aqueuse, lequel est destiné à nourrir la cornée et le cristallin. Il est supposé sortir de l’œil par un filtre appelé le trabéculum. Lorsque ce dernier ne joue pas son rôle, l’humeur aqueuse ne s’évacue plus correctement et stagne. Ainsi, et du fait de cette stagnation, la pression augmente et agit sur la tête du nerf optique qui, non seulement, est détruite mais détruit progressivement, s’il n’y a pas de traitement. La tension normale des yeux se situant entre 8 et 20, chez le glaucomateux elle va au delà de ce chiffre. Le glaucome est une affection assez fréquente, liée à une pression intraoculaire élevée, touche les personnes âgées plus de 40 ans ayant des antécédents familiaux, une forte myopie ou certains troubles cardiovasculaires. Il évolue silencieusement jusqu’à sa manifestation par une diminution du champ visuel. Au premier stade, il n’y a aucun signe clinique, ce qui rend le diagnostic précoce difficile. Il faut faire contrôler régulièrement et systématiquement sa vue à partir de 40 ans ou en présence d’autres facteurs de risque. Les médecins recommandent de se faire dépister dès 40 ans pour ne pas risquer de devenir aveugle à cause d’un dépistage trop tardif, les parties perdues du champ visuel étant irrécupérables. Ce dépistage se fait dans le cabinet de l’ophtalmologiste : celui-ci mesure la tension oculaire pour vérifier qu’il n’y a pas une hypertonie, une élévation de la pression oculaire, dont les conséquences seraient l’écrasement et la dégradation du nerf optique. Le médecin mesure également le champ de vision et fait un fond d’œil pour mieux voir l’état du nerf optique… Le traitement est facile et se limite à quelques gouttes dans l’œil. Il stoppe l’évolution de la maladie mais ne la guérit pas et, parce qu’elle est chronique, il faut prendre ces médicaments tous les jours et à vie. En dehors du traitement médical, la chirurgie, très variée, est une alternative. Il y a la chirurgie au laser et la chirurgie conventionnelle. Avec la première, il est question de procéder par rayon laser aux caractéristiques nombreuses. On peut agir en mettant l’accent sur la partie de l’œil qui sécrète l’humeur aqueuse, le rayon laser, par son action, en affaiblissant la sécrétion. L’on peut également agir au niveau du trabéculum en facilitant l’excrétion de l’humeur aqueuse au niveau de ce filtre. Pour ce qui est de la chirurgie conventionnelle, le trabéculum ne fonctionnant pas correctement, il s’agit de créer une petite ouverture pour faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse.

Comment guérir la cécité diabétique ?

L’ophtalmologie est l’une des spécialités médicales ayant le plus bénéficié des avancées technologiques, ces trente dernières années, dans l’amélioration et la promotion de la santé oculaire. « Les approches thérapeutiques concernant certaines infections ont beaucoup changé au profit du patient, a précisé le Professeur Amar Ailem, chef d’unité au CHU Mustapha-Pacha d’Alger et président de la Société méditerranéenne. La cataracte, par exemple, touche généralement les personnes âgées de plus de 60 ans et se caractérise par une opacité du cristallin, due au processus de vieillissement naturel. Cette maladie ophtalmique est traitable et facilement opérable. Le nouveau traitement au laser représente un progrès considérable pour les personnes atteintes de cataracte. Je tiens à féliciter l’ophtalmologie tunisienne pour sa maitrise de l’ensemble des techniques en rapport avec la chirurgie de la cataracte ». Le Pr Ailem a, en outre, relevé que la baisse de vue survenait après la destruction de plus de 50% des fibres optiques, devenues irrécupérables. Afin de préserver son capital optique, le même intervenant a préconisé de se présenter en consultation ophtalmique, au minimum, une fois par an, dès 45 ans, cette pathologie étant curable grâce à une simple intervention chirurgicale. Le traitement se fait par pose d’implants cristalliniens pour remplacer le cristallin opacifié du malade. Après ces deux pathologies vient ensuite la rétinopathie diabétique, cause majeure de malvoyance et de cécité légale chez les personnes en âge de travailler. Pr Ailem précise que cette rétinopathie diabétique est responsable de 2,4% des cécités dans une population générale de plus de 40 ans.  « Ce taux de cécité est certainement plus important dans une population diabétique ajoute-t-il. C’est la complication micro-vasculaire la plus fréquente chez les patients diabétiques, usée par des changements dans les vaisseaux sanguins de la rétine. Les signes de la rétinopathie diabétique varient considérablement, selon le stade de la maladie. En effet, un diabète mal équilibré fragilise davantage les petits vaisseaux sanguins qui irriguent la rétine… Il arrive souvent qu’aucun symptôme, ni douleur, ni baisse de l’acuité visuelle, n’apparaît au cours des premiers stades de la maladie, d’où la nécessité de consulter en ophtalmologie dès le diagnostic de diabète posé et de ne pas attendre ces symptômes. Un équilibre glycémique strict permet de retarder l’apparition d’une rétinopathie diabétique, voire son évolution, mais nos patients diabétiques n’en sont pas suffisamment convaincus. Nous nous devons donc d’insister sur le fait que toute découverte d’un diabète, qu’il soit insulinodépendant ou non, doit s’accompagner d’un examen ophtalmologique, au moins, annuel et que l’équilibration stricte de la glycémie et de la tension artérielle associée à la surveillance du fond de l’œil sont le meilleur traitement préventif de la rétinopathie diabétique. Le traitement par laser, dont les indications sont maintenant bien codifiées, permet d’empêcher les complications de la rétinopathie diabétique et de stabiliser, voire d’améliorer, l’acuité visuelle liée à l’œdème maculaire. Le traitement de cette pathologie est loin d’être parfait et  un diabétique sachant prendre les mesures nécessaires, tant sur le plan hygiénique  que sur le plan thérapeutique, ne développera pas de rétinopathie diabétique ».

Dr Haykel Kammoun : Ophtalmologiste au  centre Maghreb Médical

Qu’est ce que la cataracte ?
La cataracte est une opacification totale ou partielle du cristallin (la partie de notre œil permettant d’accommoder, de bien voir à toutes les distances) qui, normalement, devrait être transparent. Résultat, la vue baisse progressivement : elle devient floue, terne et peut même s’accompagner de halos ou de vision double. L’âge constitue la première cause de cette affection et, à partir de 60 ans, les fibres du cristallin vieillissent, les deux yeux étant plus ou moins simultanément touchés. Ceci, sans oublier que nous sommes dans un pays ensoleillé et que chacun de nous est exposé aux ultraviolets. Ce qui explique que, dans les pays nordiques, la cataracte apparaît à des âges très avancés.

Quelles sont les manifestations cliniques de la cataracte ?
La cataracte se traduit, pour le patient atteint, par des symptômes visuels du type gêne, voile, éblouissements, puis perte du dixième d’acuité visuelle (ces symptômes peuvent être isolés ou associés selon le stade de la cataracte). L’ophtalmologiste confirme le diagnostic par la visualisation en examen à la lampe à fente (bio-microscope) des opacités du cristallin, dont la localisation définit le type de cataracte, et l’importance son stade.

Quelles sont les causes de la cataracte ?
La cataracte est causée par une modification de la composition chimique du cristallin. Cette modification est, le plus souvent, liée au vieillissement. En effet, le processus normal de vieillissement peut causer le durcissement et l’opacification du cristallin, c’est la cataracte dite sénile. C’est la plus courante et peut apparaître dès l’âge de 60 ans. L’hérédité ou des malformations congénitales peuvent provoquer l’apparition précoce d’une cataracte. Des maladies générales, comme le diabète ou certains troubles métaboliques (métabolisme du calcium), peuvent aussi être à l’origine d’une cataracte.

Est-elle contagieuse ?
La cataracte n’est pas une affection contagieuse et ne se propage pas d’un œil à l’autre, bien qu’elle apparaisse souvent dans les deux yeux à la fois. Elle ne correspond pas à un cancer ni à une infection

Quels sont les types de cataracte ?
On distingue quatre types de cataracte :
-La cataracte sénile, la plus fréquente des affections oculaires, est liée au vieillissement et l’on parle de cataracte sénile pour toute cataracte survenant sans cause apparente après soixante dix ans.

–La cataracte traumatique, peut être la conséquence d’une contusion, d’une plaie du globe oculaire ou d’un corps étranger intraoculaire. Il faut garder à l’esprit que toute agression mécanique de l’œil peut entraîner une désorganisation de la vision.
-La cataracte d’origine pathologique, une affection qui peut parfois survenir après un important déséquilibre glycémique : soit une forte augmentation du sucre dans le sang, soit des hypoglycémies répétées.
-La cataracte de l’enfant, dite congénitale. Elle est présente dès la naissance.

Comment traiter la cataracte ?
Il existe plusieurs types de traitement d’une cataracte. L’opération de la cataracte se fait, le plus souvent, dans la journée, même s’il arrive que le patient passe la nuit qui suit l’intervention à l’hôpital. L’opération de la cataracte se déroule sous anesthésie locale, ce qui la rend possible même chez les personnes très âgées. Les deux yeux ne sont jamais opérés en simultané et ce type d’intervention demande une demi-heure en moyenne. Lorsque l’on enlève le cristallin, on doit le remplacer par une lentille transparente artificielle.
Dans les années 80, on enlevait ce cristallin dans sa totalité et l’on était alors obligé de procéder à une ouverture d’au moins 12 millimètres et de faire des points de suture pour fermer l’œil.
La chirurgie de la cataracte a sensiblement évolué ces vingt dernières années. En effet, la technique la plus utilisée, et la plus performante, est la phacoémulsification. C’est une opération qui consiste à extraire le noyau, via une petite porte d’entrée de 1,8 mm, et d’implanter une lentille à la place. Il s’agit d’une opération sans suture, réalisée sous anesthésie topique, soit seulement par goutte oculaire, et qui dure, selon l’opérateur, entre 5 à 20 mn. L’œil préserve ainsi son intégrité antérieure. Une nouvelle technologie permet, aujourd’hui, et contrairement au LASIK « tout laser », une opération sans lame, c’est le laser femtoseconde, qui émet des impulsions ultra-brèves (une femtoseconde, soit 10-15) et où l’énergie très concentrée aboutit à une vaporisation des tissus. Il est plus précis et plus sûr. L’utilisation de ce laser femtoseconde en chirurgie ophtalmologique et, en particulier, en chirurgie réfractive va permettre une augmentation de la sécurité des techniques et une amélioration des résultats postopératoires. A présent, la chirurgie a des effets immédiats et spectaculaires et les patients récupèrent 10 sur 10 après l’opération.

Dr Ahmed Trabelsi : Président de Nadi Al Bassar

Tout d’abord quel est le rôle du Nadi Al Bassar ?

Nadi Al Bassar, créé en 1980, est une ONG qui s’est forgé une place et une réputation dans le domaine de la lutte contre la cécité telles qu’il est reconnu par les instances internationales qui luttent contre la cécité, par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et par l’Agence internationale de prévention de la cécité (IAPB). Il est composé de membres compétents et sérieux qui prennent à cœur leur mission. Le premier objectif de Nadi Al Bassar est le même que celui de l’initiative «Vision 2020 : le droit à la vue », lancée à Genève le 16 février1999 par l’OMS, l’IAPB et les ministères de la Santé, ainsi que par une large coalition d’ONG privées, et qui est d’éliminer la cécité évitable d’ici 2020. La cataracte est à l’origine de 50 % des cas de cécité dans le monde, soit environ 25 millions d’êtres humains qui pourraient retrouver la vue si on les aidait. Le second objectif est l’enseignement, soit l’organisation de cours lors de notre congrès annuel, de conférences lors des missions en Afrique et de stages chez nous pour les confrères africains des pays que nous visitons. Le troisième objectif est la rééducation de la basse vision au centre de Nadi Al Bassar au Bardo. A noter également que des campagnes de lutte contre la cécité sont régulièrement organisées, dans notre pays, dans les régions de l’intérieur. A travers les missions dans les pays africains, nous participons à l’édification d’une bonne image de l’ophtalmologie, de la médecine et, plus généralement, de la compétence tunisienne.

Quelles sont les actions entreprises en Afrique et dans le monde arabe ?
Nadi El Bassar avait entrepris des missions au Niger, en Afrique du Sud, au Burkina Faso et au Bénin, en plus des caravanes sanitaires organisées en Mauritanie, Libye, Soudan, Palestine, Irak. Cette activité a été largement soutenue par la Banque islamique de développement et l’Agence tunisienne de coopération technique pour élargir le champ d’action à neuf autres pays francophones où nous avons effectué plus de 13.000 opérations chirurgicales et 200.000 visites médicales, et donné une formation à des médecins et assistants africains. Depuis 1998, nous avons atteint l’Afrique du Sud où nous avons procédé à plus de 9000 opérations. Tous les soins et toutes les activités médico-chirurgicales, administrés ou effectués, se sont déroulés dans le bénévolat le plus total. A ce jour, 27.907.000 interventions chirurgicales ont été effectuées

Où en est l’ophtalmologie tunisienne ?
L’ophtalmologie avance à pas sûrs, en Tunisie, et connaît une grande avancée depuis les années 60. Elle est devenue une référence pour le traitement des troubles de la réfraction (laser excimer, fentolaser). Cette chirurgie réfractive est une pratique qui se répand grâce à l’avènement de lasers performants. Son but est de supprimer l’usage des lunettes ou lentilles et de redonner une vision parfaite ou presque. Nous avons, actuellement, plus de 600 ophtalmologistes en Tunisie, dont plusieurs sont très expérimentés en sous-spécialités (rétine, cornée, glaucome…).