Programme du 24ème Congrès National de la Société Tunisienne de Gynécologie Obstétrique

Entre pratique quotidienne et innovation

Grand rendez-vous annuel de la gynécologie tunisienne, le  Congrès national de la Société tunisienne de gynécologie obstétrique a eu lieu à l’hôtel Sheraton à Tunis pour sa 24ème édition. Trois jours durant lesquels l’actualité de la gynécologie obstétrique et de la médecine de la reproduction a été passée en revue par des experts nationaux et internationaux devant une assistance composée de médecins, de sages-femmes, tant du secteur libéral qu’hospitalier, de spécialistes de la naissance, de la périnatalité et du diagnostic anténatal, de spécialistes de l’infertilité, mais également d’étudiants venus d’Europe et du Maghreb. Cette rencontre a aussi été un lieu de découverte et d’échange autour du thème très vaste que représente la gynécologie obstétrique.

Kamel Bouaouina

Promouvant, comme chaque année, la formation médicale continue, la  Société tunisienne de gynécologie obstétrique  s’est fait forte d’assurer un séminaire formateur s’articulant autour de quatre cours pré-congrès traitant de la colposcopie et des pathologies cervico-vaginale et vulvaire, de l’usage de l’hystéroscopie, des bonnes pratiques en salle de naissance et des applications de la PMA. Les thèmes choisis, cette fois-ci, sont le diagnostic prénatal et la nouvelle approche obstétricale, les bonnes pratiques dans les cas de grossesses à risque, le fœtus à risque et la chirurgie fœtale, l’endoscopie opératoire, le cancer de l’endomètre, les approches modernes du diagnostic et du traitement des fibromes utérins et les sujets d’actualité en médecine de la reproduction. Les différents  orateurs et modérateurs  ont pleinement participé au succès de ce congrès en partageant leurs connaissances et savoir-faire au profit de cette formation. Parmi les 587 travaux soumis lors de cette édition, 200 ont été sélectionnés pour figurer dans un poster. Neuf symposiums ont également été organisés par les firmes pharmaceutiques Merck -Serono, Ferring, IBSA, Actavis, Medical Contact, Pharmexport, Medical trading Compagny, Adwya et Abbot. La barre des 700 participants a été franchie ! « Grâce à vous, affirme le Dr Khaled Mahmoud, Président de la STGO, nous espérons, l’an prochain, faire encore mieux au travers d’un programme scientifique encore enrichi et qui couvrira l’ensemble de la discipline. Nous profiterons de ce congrès pour mettre en valeur les travaux de recherche de qualité qui se font dans notre discipline et qui sont reconnus sur le plan international, avec le souci de laisser aux Journées leur esprit très pratique ».

 

La chirurgie robotique dans le traitement du cancer de l’endomètre 

 

Etant les cancers gynécologiques les plus fréquents et les quatrièmes en terme d’incidence chez la femme (après les cancers du sein, du côlon et du poumon), la plupart des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués à des stades précoces (stade I 80 %, stade II 10 %, stade III 7 %, stade IV 3 %), selon Anne Sophie Bats, praticien hospitalier au service de chirurgie gynécologique cancérologique à l’Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP). « Leur pronostic, explique-t-elle, reste relativement favorable avec un taux de mortalité par cancer demeurant le plus faible en comparaison des autres cancers féminins. Ils surviennent essentiellement chez les femmes ménopausées, raison pour laquelle toute métrorragie post-ménopausique doit faire évoquer le diagnostic. Les 4 principaux facteurs pronostiques sont : l’âge, l’opérabilité, le stade et le type histologique, le traitement du cancer de l’endomètre dépendant du type de tumeur, de son stade et de l’état de santé de la patiente. La chirurgie et la radiothérapie constituent la base du traitement de ce cancer et aucune recommandation pour un dépistage systématique n’existe à ce jour. Résultat d’une concertation entre plusieurs professionnels de santé, la prise en charge proposée est donc spécifique à chaque cas. Quant à la voie chirurgicale d’abord si, actuellement, la cœlioscopie est la plus répandue de par sa faisabilité, avec un taux de complications moindre et un taux de survie sans récidive identique à la laparotomie, la chirurgie robotique semble également  prometteuse, notamment auprès de la population obèse, celle-ci constituant une part importante du nombre de patientes prises en charge ». 

Traitant de l’hyperplasie de l’endomètre, le Dr Atef Youssef, travaillant au service de gynécologie du Centre de maternité de Tunis, explique qu’il s’agit du développement excessif de la muqueuse utérine, celui-ci étant responsable de saignements anormaux survenant entre les règles (métrorragies) ou se caractérisant par des règles plus abondantes (ménorragies). Selon le Dr Youssef, cette pathologie est due à un déséquilibre hormonal au profit des estrogènes. « Les saignements répétés peuvent entrainer une anémie à déceler par une prise de sang, poursuit-il. L’hystéroscopie associée à la biopsie dirigée de l’endomètre est, dans ce cas, l’examen par excellence car elle est plus pertinente que l’échographie, l’hystérographie ou le curage aveugle pour l’établissement du diagnostic. Le potentiel évolutif de l’hyperplastie de l’endomètre varie en fonction du type histologique, son risque d’évolution vers un cancer étant très faible mais il est beaucoup plus important en cas d’hyperplasie complexe atypique. Le traitement peut consister en l’administration  de progestatifs ou être chirurgical allant, dans ce cas, de l’endométrectomie à l’hystérectomie ». 

 

Le traitement des hémorragies de la délivrance

 

Le traitement de l’hémorragie de la délivrance est une urgence et représente un enjeu majeur de santé publique. Sa prise en charge ne doit souffrir d’aucun retard, ni diagnostique ni thérapeutique, et l’ensemble de l’équipe doit être présent et réactif.  Le Et le Dr Mélodie Bonnin  du CHU de Bordeaux, le Centre Aliénor d’Aquitaine, d’expliquer qu’il s’agit d’une  hémorragie d’origine utérine se produisant lors des premières 24h qui suivent un accouchement, sachant que l’on parle d’hémorragie si la quantité de sang perdu est supérieure à 500ml. « Les cliniciens méconnaissent souvent la signification d’un saignement modéré et lent, mais continu. Ce type de saignement est à l’origine de la plupart des morts maternelles et l’efficacité de sa prise en charge repose, avant tout, sur une collaboration multidisciplinaire, le facteur temps étant un déterminant majeur du succès du traitement. Le premier temps se situe avant même la naissance, avec le dépistage des patients à risque, la correction des anémies par carence martiale et l’organisation d’une consultation d’anesthésie pendant la grossesse. Le lieu d’accouchement doit être discuté de façon pluridisciplinaire en prenant en compte l’importance du risque hémorragique, du plateau technique et de la rapidité d’accès à des produits sanguins labiles. Une prise en charge active de la délivrance et l’administration préventive systématique d’ocytocine, immédiatement après la naissance, permettent de limiter les risques de saignement. En cas d’hémorragie de la délivrance avérée, la prise en charge est souvent initialement médicale avec, c’est essentiel, une mobilisation des différents intervenants. Une persistance de l’hémorragie devra, sans délai, entrainer des traitements de seconde intention et, en cas d’échec, l’hémodynamique et le plateau technique disponible orienteront vers une chirurgie conservatrice ou l’embolisation, l’hystérectomie d’hémostase constituant souvent le dernier recours. 

 

L’accouchement prématuré et sa prévention

 

La prématurité est une cause importante de morbidité et de mortalité et, malgré les efforts fournis pour sa prévention, sa fréquence ne diminue pas car il a été démontré que peu d’interventions se sont avérées efficaces dans la réduction de ce phénomène. Par ailleurs, et pour les enfants, les risques de séquelles liés à la prématurité sont toujours très importants, raison pour laquelle la médecine redouble d’efforts pour la prévenir, même si cela s’avère difficile. Certaines femmes présentent, d’emblée, un risque élevé, chez d’autres, les signes sont plus difficiles à identifier. Travaillant dans le Service de gynécologie obstétrique et de médecine fœtale au CHU de Bordeaux, le Dr Frédéric Coatleven explique que « les méthodes cliniques de première ligne sont, dans l’ensemble, décevantes pour diagnostiquer et prédire le risque d’accouchement prématuré au sein d’une population symptomatique, les méthodes para-cliniques de seconde ligne étant plus performantes et plus reproductibles. En effet, depuis une dizaine d’années, de nombreux essais contrôlés randomisés ont démontré l’intérêt de la progestérone injectable ou vaginale dans le cadre de la prévention de l’accouchement prématuré sur une population cible de grossesse unique. Plusieurs séries, avec un haut niveau de preuve scientifique, ont également  permis de conclure que le pessaire cervical pourrait avoir sa place dans l’arsenal thérapeutique, afin de réduire la fréquence de ce phénomène ».

 

Une fertilité préservée, quand et comment ?

 

Chef du Service de gynécologie et d’andrologie des Cliniques Saint-Luc, le Pr Christine Wyns mène des travaux au sein du laboratoire de gynécologie de l’Institut de Recherche Expérimentale et Clinique (IREC) de l’Université clinique Saint Luc  à  Bruxelles.  Ses derniers travaux portant sur la préservation de la fertilité de jeunes patients cancéreux, le Pr Wyns explique que « les défis  de la médecine reproductive font l’objet d’un travail de recherche ambitieux. Les hommes souffrant d’un cancer sont également concernés par la problématique de la restauration de leur fertilité, dit-elle, la chimiothérapie prescrite pour traiter le cancer ou la préparation d’une transplantation de moelle réalisée pour traiter certaines maladies hématologiques graves étant, en effet, très toxiques pour les gonades. En thérapie oncologique, les progrès récents ont conduit à une amélioration croissante des taux de survie des enfants, ainsi que des patients en âge de reproduction. Malheureusement, les traitements chimio-thérapeutiques et radio-thérapeutiques sont particulièrement délétères pour les cellules germinales et affecteront, donc, fréquemment la fertilité du patient après guérison. Par ailleurs, la population concernée par des traitements potentiellement stérilisants est en constante augmentation, ces produits étant administrés avant transplantation de moelle pour traiter certaines maladies bénignes, hématologiques par exemple. Sachant que l’atteinte irréversible de la fertilité est imprévisible, proposer et diffuser des options pour la préserver est un des challenges de la médecine de reproduction, en particulier lorsqu’il s’agit de viser une qualité de vie optimale pour nos patients, les approches hormonales de protection du tissu gonadique n’ayant pas démontré leur efficacité. Dès lors, et hormis les mesures visant à limiter l’exposition de la gonade à la radiothérapie, la cryopréservation de cellules  ou tissus gonadiques est actuellement la seule option. Elle constitue une partie essentielle des traitements d’assistance médicale à la procréation, puisqu’elle permet de conserver les embryons en vue de leur utilisation ultérieure. La congélation peut profiter tant aux couples qui n’ont pas obtenu de grossesse lors du premier cycle de traitement qu’à ceux qui y parviennent et souhaitent, par la suite, tenter une seconde grossesse ». 

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