Les cancers cutanés sur la sellette!

Problème prioritaire de santé publique, les cancers de la peau sont en augmentation constante. Ceci est lié d’une part aux habitudes d’expositions solaires et au vieillissement de la population. La carcinologie cutanée fait partie de l’un des principaux thèmes choisis pour le 27ème congrès organisé par la Société Tunisienne de Dermatologie et de Vénéréologie du 4 au 6 mai 2017, à Hammamet, au même titre que l’urticaire, les toxidermies, la médecine interne, la pathologie des muqueuses,… Ce congrès fut une réelle opportunité de rencontres et d’échanges entre dermatologues, pédiatres, chercheurs, personnel médical d’urgence tous si profondément impliqués pour offrir des bons soins aux patients. Le programme scientifique du congrès a mis en évidence toutes les avancées fondamentales et cliniques de la dermatologie, en se focalisant toujours sur leur utilité pratique pour les patients et leurs familles. Cette 27ème édition a été une extraordinaire occasion de rencontrer des experts du monde entier pour promouvoir les derniers services et techniques et construire ensemble des perspectives dynamiques pour la dermatologie.

Kamel Bouaouina

Le soleil baigne chaleureusement les rives de la Tunisie. Et il est justement beaucoup question de l’impact de ces rayons solaires sur notre santé lors du 27ème congrès organisé par la Société Tunisienne de Dermatologie et de Vénéréologie. Les chercheurs impliqués dans la lutte contre le mélanome, ce cancer de la peau provoqué par une exposition trop importante au soleil, fondent désormais de grands espoirs dans les avancées thérapeutiques récentes. Classé au 9e rang des cancers, le mélanome touche plusieurs populations en Tunisie. « C’est le type de cancer de la peau le moins fréquent mais le plus grave puisqu’il peut entraîner des métastases », a souligné Sena Mokni, dermatologue au CHU Farhat Hached de Sousse, expliquant que le mélanome cutané (MC) est une tumeur cutanée grave. L’incidence et le site de prédilection du mélanome varient selon les races.
En Tunisie, des séries limitées de mélanome ont été rapportées par les registres régionaux. Les personnes les plus à risque du cancer de la peau sont celles à la peau claire, ayant déjà beaucoup de grains de beauté (plus de 50), avec des antécédents de mélanome dans la famille ou ayant déjà fait un mélanome. Représentant entre 2 et 3 % de l’ensemble des cancers, le mélanome touche les hommes et les femmes entre 51 et 58 ans. L’incidence, en augmentation depuis plusieurs décennies (dépistage, expositions solaires), double tous les 10 ans depuis 1945, 10 nouveaux cas pour 100 000hab. Toute lésion pigmentée qui s’étend, change de couleur, s’ulcère, saigne, devient prurigineuse doit être considérée comme suspecte et le médecin en pratiquera l’exérèse.
Aujourd’hui, les mélanomes sont classés en cinq principaux sous-types: le mélanome superficiel extensif le plus fréquent (60-70% des mélanomes), le mélanome de Dubreuilh ou lentigo malin ou LMM (5-10% des mélanomes), le mélanome nodulaire ou NM (10-20%), le mélanome acro-lentigineux ou MAL ( (1-7%) et, beaucoup plus rare, le mélanome des muqueuses ou MLM. Le mélanome acral est le 4ème sous-type histologique de mélanome et représente moins de 10% des mélanomes mais il demeure le plus fréquent en Tunisie, touchant les populations qui ont moins de facteurs de risques. Il se développe essentiellement au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds, voire sous les ongles (d’où son autre nom de « mélanome des extrémités »). Il se présente sous la forme d’une lésion foncée initialement plane, puis nodulaire qui est difficile à identifier dans la mesure où sa couleur se confond avec celle de la peau (un peu comme un durillon ou une verrue plantaire). Il progresse horizontalement pendant plusieurs années avant de se développer verticalement, en profondeur. En Tunisie, il représente environ 30 % des cas, affectant l’adulte d’âge moyen (50 à 60 ans). Il siège au niveau de la région palmo-plantaire, sur le lit et le pourtour de l’ongle et représente 50 % des mélanomes du pied. ».
A propos du traitement, Dr Mokni a précisé que « seule une prise en charge précoce et pluridisciplinaire des mélanomes permet de les traiter efficacement et de les guérir ». Le traitement sera adapté au type de mélanome et au patient, en concertation avec le spécialiste du cancer de la peau, l’orthopédiste, l’oncologue, le chirurgien, l’ORL. Le traitement chirurgical reste la référence lorsqu’il est réalisable mais en cas de métastases multiples un traitement général par chimiothérapie ou immunothérapie devient nécessaire. Cependant, l’efficacité des chimiothérapies « classiques » (dacarbazine, fotemustine) et des immunothérapies reste très limitée puisqu’elles ont des taux de réponse de l’ordre de 15%. Il est donc urgent de trouver de nouveaux traitements pour les patients, souvent jeunes, atteints de mélanomes métastatiques. Le coût est élevé malgré les avancées thérapeutiques. Le traitement personnalisé des patients atteints de mélanome devient aujourd’hui une réalité. D’où la nécessité d’étudier les caractéristiques de nos mélanomes et bénéficier des progrès thérapeutiques les plus adaptés au forme de mélanome. La prévention est nécessaire et la formation des médecins de première ligne et des autres spécialités est utile pour détecter cette maladie précocement.

L’immunothérapie gagne du terrain

Le mélanome est un cancer lié dans près de 90 % des cas à une exposition excessive aux UV, dès l’enfance notamment. Mais un quart des personnes atteintes sont diagnostiquées trop tard, à un stade métastatique avancé. Dans le cas de ces patients, la survie se limitait jusqu’ici globalement à quelques mois. Dr Florence Brunet Possenti, du Service de dermatologie de l’hôpital Bichat Claude-Bernard à Paris, a expliqué que, pendant longtemps, on a fait appel à la chirurgie -qui reste d’actualité- et à la chimiothérapie, actuellement utilisée dans un nombre de plus en plus faible de cas. Mais « l’une des grandes avancées, a-t-elle ajouté est l’élaboration de thérapies «ciblées», qui s’attaquent spécifiquement à la tumeur en prenant pour cible une ou plusieurs de ses mutations. » Les traitements visent donc à bloquer l’action de cette enzyme mutée à l’aide de médicaments. L’immunothérapie est en effet l’une des voies les plus prometteuses dans la lutte anticancéreuse et a déjà donné des résultats impressionnants, notamment contre le mélanome avancé. L’immunothérapie par anticorps anti-CTLA-4, ipilimumab, est un traitement efficace du mélanome métastatique utilisé en monothérapie ou associé à la chimiothérapie (dacarbazine).» Dr Florence Brunet précise qu’il ne faudrait pas penser qu’il n’y a que l’immunothérapie dans le mélanome. Les thérapies ciblées nous donnent également des réponses avec des taux vraiment très élevés. Ce sont en fait les taux de réponse les plus élevés. On a 70% de patients en réponse objective avec la combinaison anti-BRAF / anti-MEK. Donc c’est beaucoup plus important que ce qu’on a avec l’immunothérapie.
Bref, tous les espoirs sont permis sauf que la prévention reste le meilleur remède.

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