35ème congrès de la Société tunisienne d’ophtalmologie : Un rendez-vous pour les innovations

Pr Khalil Raïs Service d’ophtalmologie à l’hôpital Charles Nicolle

1. Comment se fait la cicatrisation cornéenne?

La cicatrisation cornéenne concerne spécifiquement celle de l’épithélium cornéen, une des fonctions importantes de la cornée étant de préserver une vision normale. L’épithélium cornéen assure une fonction de barrière contre les agents pathogènes mais fournit également une surface lisse pour une bonne fonction visuelle. La cicatrisation de l’épithélium cornéen se fait en trois phases distinctes mais continues dans le temps. Il va, tout d’abord, y avoir un glissement des cellules de surface pour combler la partie dénudée dans le stroma épithélial, puis une prolifération et une stratification de la surface cellulaire seront constatées et ensuite la mise en place, d’une façon pleine, de l’épithélium cornéen régénéré. Ces différentes étapes sont précédées par des phases de latence au cours desquelles les cellules épithéliales vont modifier leur équilibre et leur état métabolique. Le tout durant quelques semaines pour que cette cicatrisation puisse être stable. La migration cellulaire se fait de la base vers le centre, la partie dénudée étant alors recouverte et l’organisation cellulaire se faisant de façon à former une couche initiale de revêtement cellulaire par prolifération de cellules pour repeupler la perte de substance. C’est à partir de cellules souches limbiques mais aussi de cellules souches situées au niveau de la cornée périphérique que la cicatrisation cornéenne s’effectue. L’autre élément important dans cette cicatrisation est la membrane basale. Celle-ci est exposée à l’action des protéases, présentes dans les larmes et se trouvant aux alentours de la cornée mais aussi des cellules épithéliales de l’uvée, qui vont sécréter plusieurs kinases et d’autres protéases.

2. Quel est le rôle des intégrines dans la régénération cellulaire lors de la cicatrisation cornéenne?

La membrane basale est altérée dans sa structure mais aussi dans son fonctionnement. L’altération de la membrane basale expose les cellules épithéliales extracellulaires (stroma), d’où la production d’intégrines activant la migration des cellules épithéliales. Cette dégradation est également source de libération de cytokines et de facteurs de croissance (EGF, KGF et HGF) qui modulent la différenciation cellulaire et activent la prolifération cellulaire. Il existe une interaction entre ces différents éléments pour reconstituer les cellules épithéliales et permettre leur différenciation, ainsi que la multiplication des cellules. Les intégrines des cellules épithéliales sont alors en contact avec le collagène du stroma puisque l’ancienne membrane basale n’existe plus. Dans ce contexte, il y a sécrétion de protéinases, dont la collagénase, qui rompent les structures des cellules épithéliales.

3. Quel est le rôle des cytokines dans la régénération cellulaire lors de la cicatrisation cornéenne?

Les cytokines sont des molécules importantes dans la cicatrisation de l’épithélium cornéen, avec la sécrétion de l’interleukine 6, qui permet la synthèse des fibres de collagène et des facteurs de croissance, et celle de l’Interleukine 1 qui active également la multiplication cellulaire. D’autres interleukines stimulent la multiplication des cellules épithéliales et la destruction des éléments de l’épithélium résiduel.

4. Quel rôle jouent les facteurs de croissance (EGF, KGF et HGF) dans la cicatrisation cornéenne?

Les facteurs de croissance favorisent la prolifération des cellules de l’épithélium cornéen à partir de cellules souches. D’autres facteurs de croissance ont des effets antagonistes en termes de multiplication cellulaire. Leur libération a lieu pendant le temps de latence où il n’y a pas de différenciation, ni de prolifération, des cellules épithéliales. Les structures cellulaires sont fixées par des jointures fonctionnelles, les desmosomes, et leur mise en place se fait au niveau de la membrane basale. Les nouvelles cellules épithéliales sont fixées sur la nouvelle membrane basale. L’interleukine 8 est la principale molécule qui sollicite des polynucléaires neutrophiles sur le site de l’infection ou blessure pour la création d’un gradient chimiotactique qui conduit les cellules phagocytaires comportant les récepteurs correspondants à leur surface suite à un agent étranger et pathogène de la cornée, aboutissant à l’apoptose.

5. Quelle est la caractéristique principale de la cicatrisation de l’épithélium cornéen ?

Le processus de cicatrisation de l’épithélium cornéen est caractérisé par une construction complexe de la membrane basale. L’identification de ces différentes caractéristiques permet une meilleure gestion de la régénération de l’épithélium cornéen.

Dr Lamia Ben Farah Directrice médicale au laboratoire Baush & Lomb

1. Quelles sont les spécificités du Corneregel ?

Le Corneregel sera bientôt commercialisé sur le marché pharmaceutique tunisien. C’est une nouvelle solution pour la cicatrisation des lésions cornéennes pouvant altérer le pronostic visuel et/ou amener à la greffe de la cornée. La durée de cicatrisation diffère selon la gravité de la lésion cornéenne. Elle peut prendre 2 à 4 jours pour les lésions superficielles comme elle peut être plus longue, voire s’étendre sur plusieurs semaines, si la lésion est plus grave. La cicatrisation est un processus inflammatoire où plusieurs facteurs interviennent et jouent un rôle important dans son évolution (les interleukines, les facteurs de croissance et de régénération, comme les protéases, la vitamine B et, surtout, la vitamine B5 ou acide pantothénique). Le Corneregel répare les lésions, hydrate et lubrifie et le temps de rémanence est accru grâce à l’utilisation des carbomères. Son emploi est simple avec 4 gouttes par jour, garantissant ainsi une bonne observance. Les essais cliniques de ce traitement ont été réalisés sur trois axes, le premier sur des patients atteints de lésions cornéennes, le deuxième a ciblé la prise en charge par cette solution de la post-chirurgie de la cataracte et le troisième sur la kératite aiguë non infectieuse.

2. Quelles sont les indications et les conditions d’utilisation de ce produit ?

Le Corneregel est préconisé pour la cicatrisation cornéenne quel que soit le degré d’érosion de la cornée ou de son atteinte. Il est recommandé dans les dystrophies et les blessures de la cornée. Ce peut être un traitement adjuvant pour permettre la cicatrisation des lésions cornéennes bactériennes, virales et fongiques. La posologie conventionnelle est de 4 gouttes par jour, en revanche la prescription dépend de la gravité de la lésion. Dans certains cas, les praticiens peuvent prescrire jusqu’à 8 gouttes par jour. Cette solution a prouvé son efficacité et peut être utilisée sur une longue durée. Par ailleurs, elle n’a pas d’interaction avec d’autres médicaments et peut être associée aux antibiotiques, aux corticoïdes et à d’autres classes thérapeutiques. Le Corneregel est un traitement conçu pour la cicatrisation de la cornée avec un effet apaisant et accélérateur du processus.

Dr Slimane Mohabeddine (Algérie) Implants Envista Toric

1. Quelles sont les caractéristiques des implants toriques ?

Les implants Envista Toric sont destinés à la correction de l’astigmatisme cornéen après chirurgie de la cataracte. Bien qu’il persiste une part résiduelle quel que soit l’implant torique, comparés à d’autres techniques, ils sont efficaces dans la prise en charge de cette anomalie visuelle et se caractérisent par la précision en fonction de la correction et du degré de l’astigmatisme. Une précision due aux calculateurs (biométrie) permettant de relever le degré exact de l’anomalie oculaire dans les laboratoires. La stabilité de l’implant est de 4 semaines. Une fois le patient allongé, on marque l’axe horizontal puis l’axe de l’astigmatisme, un marquage des axes indispensable puisque l’implant doit être aligné au niveau de la cornée,. On procède ensuite par incision en utilisant un appareil de Baush & Lomb, technique employée même dans les interventions sur la cataracte. La capsulographie des yeux doit être bien cadrée et le calcul des axes précis pour permettre une consolidation de l’implant. Une phacoémulsification (fragmentation in situ avant aspiration extra-capsulaire du cristallin) est donc pratiquée.

2. Quelles précautions faut-il prendre avec les implants toriques ?

Ils sont contre-indiqués pour les sujets présentant des cataractes subluxées ou ceux ayant des opacités cornéennes, ainsi que pour les patients dont la plasticité cornéenne est caractérisée par un astigmatisme irrégulier, on risque alors de ne pas avoir un bon résultat.

3. En quoi consiste le suivi postopératoire ?

Le suivi postopératoire se fait le premier et le troisième jour après l’intervention, puis une semaine après. On contrôle l’acuité visuelle, l’alignement des axes des implants et sa stabilité. On vérifie ensuite l’astigmatisme résiduel, toujours inévitable.

4. Que faut-il retenir quant à cette technique de correction de l’astigmatisme ?

L’efficacité, la fiabilité et la stabilité des implants toriques pour les patients présentant un astigmatisme allant de 1.5 à 5 dioptries et, surtout, pour les forts cylindres, cette technique donnant d’excellents résultats dans l’amélioration de la vue.

Fathi Nouira Médecin ophtalmologue à Sousse

1. Comment déterminer la technique Supracor dans la prise en charge de la presbytie ?

Variante récente du Presby LASIK et solution de prise en charge multifocale de la presbytie, le Supracor s’appuie sur un logiciel avec lequel le chirurgien ajuste le traitement. Contrairement à la prise en charge avec monovision, un œil pour la vision de loin et l’autre pour la vision de près, c’est le seul traitement de la presbytie qui se fait de manière bilatérale et presque symétrique en donnant ainsi un bon résultat. Pour le traitement de la presbytie, on peut adopter différentes techniques, le Presby-lasik, le Supracor ou le Presbysmart plus. Concernant notre protocole d’application du Supracor à Sousse, nous avons commencé en 2012 avec le laser IBEC pour la technique 3G afin d’améliorer la vision de près en périphérie. Le Supracor est également préconisé pour corriger la vision de près des patients pour une hypermétropie induite. En 2014, nous avons appliqué le Supracor pour la vision de près ambigüe et la vue de loin en retour, en l’occurrence le traitement de la presbytie d’une façon multifocale et binoculaire, améliorant ainsi la vision de près au centre et la vision de loin en périphérie. Le Supracor permet d’avoir une bonne vision de près par intervention en profondeur du champ visuel. Les rayons marginaux vont permettre d’augmenter la vision de loin et les rayons centraux vont améliorer la vision de près. Le Supracor marche avec deux champs selon deux paramètres, l’addition et la cible. L’addition, c’est ce que l’on doit rajouter, Mild de +1,75 dioptries sur l’œil dominant de loin ou Regular de +2,5 dioptries sur l’œil dominé de loin. Le second paramètre, la cible, sert à augmenter la capacité de la vision de près selon le diagnostic et le pronostic de la presbytie. Il existe une première étape où le laser va traiter l’amétropie sphérique et cylindrique, ensuite, dans une seconde étape, il s’agit de creuser le tour d’une zone centrale de 2,5 mm pour créer un petit mouvement de façon à bomber la partie centrale de la rétine, ce qui va permettre une amélioration de la vision de près. Quand on travaille en microns, on creuse 7 microns et quand on travaille en régula, on creuse 11 microns.

2. Quelles sont les conditions techniques à respecter avec le Supracor ?

Il faut, de préférence, avoir un flap centré sur le plateau de travail et éviter les astigmatismes susceptibles d’être occasionnels. Le laser, très rapide, préconisé est de 500 Hz alors que l’intervalle applicable est de 200 à 500 Hz selon les cas. On travaille sur quatre dimensions. Il faut aussi prendre en considération des conditions spécifiques et nécessaires pour le Supracor, l’acuité visuelle ne devant jamais être inférieure à 8/10 pour chaque œil. Par ailleurs, la pupille doit être à 2,9 mm en photopique et supérieure à 35 mm en métropie, un facteur important essentiel. Quand on parle de résultat de prise en charge, il est toujours binoculaire, on ne parle pas d’un traitement œil par œil et l’on mesure la vision en binoculaire. La stabilité de la vision se fait progressivement au bout de trois mois avec, au départ, une légère myopie mais qui disparaît généralement. Il faut également sélectionner les patients motivés et confiants en cette technique, laquelle doit être expliquée par l’ophtalmologue. Par ailleurs, il est aussi nécessaire d’expliquer les raisons du port des lunettes, que tout le monde peut être concerné par la presbytie et détailler l’aspect très technique dans la prise en charge de cette anomalie oculaire. Le Supracor est une technique qui permet de traiter de nombreux patients atteints de presbytie et peut être appliquée dans les traitements de l’hypermétropie, de la myopie et de l’emmétropie. Cette technique peut être préconisé chez les patients ayant eu un traitement au Lasik.

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