C’est du 6 au 7 octobre 2017 que s’est tenue à Sousse la troisième édition du congrès national de la Société Tunisienne de Sexologie Clinique et ce, sous le signe de l’impact du vieillissement sur la sexualité. Ainsi, et dans le cadre de ce rendez-vous, la Dre Nathalie Dessaux, psychologue et membre de la Société Francophone de Médecine Sexuelle (SFMS), avec Catherine Bassereau, sage femme, sexologue et sophrologue au Centre Hospitalier Privé Saint Grégoire de Rennes, et le Dr Philippe Brenot, médecin psychiatre, anthropologue, sexologue et directeur des enseignements de sexologie et de sexualité à l’université Paris Descartes, ont tous trois dirigé des ateliers, précédant d’un jour l’intervention du sociologue et Maître de Conférences des Universités en France, Stéphane Heas, qui a traité des modifications du lien avec autrui suite au vieillissement.

Hela Kochbati

Etant de 75 ans pour les hommes et de 80 ans pour les femmes en 2017, l’espérance de vie projetée pour 2035 est portée à 77,5 ans pour les hommes et 82,5 ans pour les femmes. Ce qui explique l’intérêt porté aux personnes âgées, la moyenne d’âge connaissant une croissance rapide, le vieillissement en bonne santé devient donc un facteur essentiel pour le développement économique du pays. S’intéresser à la santé des personnes âgées c’est aussi s’intéresser à leur sexualité et aux pathologies qui y sont liées, c’est aussi chercher à améliorer leur équilibre et viser leur bien-être. Cela a justement été le sujet essentiel abordé lors de ce congrès. La politique tunisienne en matière de gériatrie étant le maintien des sujets âgés à domicile, préserver le couple, sa sexualité et sa santé est garant de ce résultat.
Plus généralement, sachant qu’à l’échelle mondiale et entre 2000 et 2050 la proportion de la population mondiale de plus de 60 ans doublera pour passer d’environ 11 % à 22 %, le nombre absolu de personnes âgées de 60 ans et plus devant augmenter pour passer de 605 millions à 2 milliards au cours de la même période, il est donc impératif d’accorder un intérêt particulier à la santé et au bien-être des personnes de cette tranche d’âge.

Yousri El Kissi

Pr Yousri El Kissi, Psychiatre au Service de psychiatrie du Centre hospitalo-universitaire Farhat Hached et Président de la Société Tunisienne de Sexologie Clinique

1. Comment appréhendez-vous la troisième édition de ce congrès ?

Le thème de cette édition est axé sur le vieillissement et la sexualité. C’est un sujet très intéressant pour la population, avec l’évolution que connaît la société tunisienne aujourd’hui. On ne peut plus dire que la sexualité du sujet âgé n’existe pas ou qu’elle disparaît. Il y a plus de consultations en sexologie parmi la population vieillissante et, dans ce cadre, les demandes concernent les difficultés sexuelles et relationnelles. C’est ce qui a motivé notre choix pour ce congrès qui porte sur les différents aspects du vieillissement et tout particulièrement sur la sexologie du sujet âgé, certaines pathologies gynécologiques de l’âge, le retentissement sur l’activité sexuelle. Ce qui implique aussi l’intérêt porté sur le lien du couple et son évolution, ainsi que sur le maintien du désir. Celui-ci évoluant avec l’âge et la durée de la relation.
Quant à l’organisation des séances de travail, des ateliers ont été mis en place la première journée en vue de fournir des outils pratiques aux apprenants du congrès afin de leur permettre de prendre en charge la sexualité du sujet âgé. Des conférences plénières ont ensuite été proposées lors de la deuxième journée. Il a été question de la prise en charge de la dyspareunie chez la femme ménopausée, un trouble qui se répercute sur sa vie sexuelle et dont la fréquence s’intensifie avec l’âge. Du côté masculin, c’est la dysfonction érectile chez le sujet âgé qui a été abordée. C’est une pathologie également courante et, de même, sa fréquence s’intensifie avec l’âge. Enfin, la question du couple et de son évolution a fait partie de nos centres d’intérêt.

2. Qu’apporte, selon vous, ce congrès quant à la prise en charge des problèmes liés à la sexualité chez le sujet âgé ?

Il s’agit en fait d’inciter les professionnels à faire une évaluation plus soignée des troubles sexuels car ils sont trop souvent sous-diagnostiqués. La médecine sexuelle est une médecine visant la santé sexuelle et non pas le seul bien-être. La santé sexuelle a un impact majeur sur la qualité de vie, y compris chez le patient âgé. Si l’évaluation des troubles sexuels doit être soignée, c’est parce que ceux-ci sont traitables et souvent le signe d’appel de pathologies organiques ou psychiatriques sous-jacentes. Les implications pour la santé publique sont donc importantes et il nous a paru nécessaire de proposer une revue des différentes problématiques liées au vieillissement et à la sexualité afin de préciser les spécificités de l’évaluation et de la prise en charge.

3. Quelles pourraient être vos recommandations quant au diagnostic de ces troubles ?

Comme je le disais, le trouble sexuel est trop souvent sous-diagnostiqué en raison de la persistance de tabous et de fausses croyances de la part des soignants et des patients. On croit encore que le déclin de l’activité sexuelle lié au vieillissement est la norme, ce qui empêche d’évaluer à sa juste valeur le symptôme sexuel. C’est aussi en rapport avec un défaut de formation durant le cursus universitaire du médecin généraliste ou du médecin psychiatre.
Parmi les facteurs biologiques pouvant prédisposer à l’apparition d’une dysfonction sexuelle chez la femme, l’hypertension et les troubles métaboliques sont fréquemment rapportés. Sur le plan hormonal, les déficits en oestrogènes, avec les bouffées de chaleur, les palpitations ou les troubles du sommeil, ou en androgènes, générant une dysthymie, de la fatigue ou la baisse du désir, à partir de la ménopause, agiraient plutôt comme des facteurs précipitants, par exemple en cas de difficultés sexuelles déjà présentes. Beaucoup d’autres variables somatiques ou psychosociales auraient une influence égale, voire supérieure.
Par exemple, des facteurs psychologiques tels que des antécédents de difficultés relationnelles et sexuelles, une dépression ainsi qu’une baisse de l’estime de soi sont fréquemment impliqués dans l’apparition de dysfonctions sexuelles.
Quant à l’homme, les principaux facteurs biologiques contribuant aux dysfonctions sexuelles chez lui sont les troubles cardio-vasculaires et métaboliques et les problèmes urogénitaux, en particulier prostatiques. Sur le plan psychologique, l’anxiété de performance et la dépression sont les facteurs les plus décrits. D’autre part, le syndrome de déficit en testostérone de l’homme âgé (Symptomatic Late Onset Hypogonadism ou SLOH) est un syndrome commun, souvent mal connu et sous-diagnostiqué. Contrairement à l’hypogonadisme « classique », le SLOH est responsable d’un tableau clinique beaucoup plus flou et que l’on peut facilement confondre avec l’effet du vieillissement : fatigue et manque d’endurance, troubles du sommeil, diminution de la pilosité, tristesse et irritabilité, baisse de la densité osseuse, diminution de la masse musculaire et faiblesse, baisse de la libido, dysfonction érectile, augmentation de la masse graisseuse, hématopoïèse diminuée, oligospermie et azoospermie.

Philippe Brenot

Dr Philippe Brenot, Médecin psychiatre (anthropologue, sexologue et directeur des enseignements de sexologie et de sexualité à l’université Paris Descartes)

1. Comment évolue le désir sexuel avec l’âge ?

La sexualité et le désir sexuel ne sont pas réservés aux plus jeunes. En avançant dans l’âge, le corps et l’esprit changent suite aux expériences vécues, et la sexualité évolue elle aussi. L’âge, l’expérience, les événements et le temps peuvent favoriser des émotions et un état mental aussi bien négatifs que positifs, et avoir un impact sur la sexualité et le désir. De même que les changements du corps provoqués par le vieillissement peuvent affecter les relations sexuelles. Mais il s’agit surtout d’un travail sur soi et/ou de couple, si les partenaires s’activent à garder une vie sexuelle épanouissante, il n’y a aucune raison pour que le temps ou l’âge ne l’affecte. Certes la situation peut se compliquer avec l’apparition de troubles sexuels mais le plus important pour le couple est d’accepter cette évolution, de rester soudé et de se soutenir, de se rassurer et de s’adapter. En fait, dans ce cas, le couple devra se réinventer à travers le jeu de la séduction.

2. Existe-t-il un profil de couple plus solide que les autres ?

D’après la seule étude disponible sur le sujet*, le modèle le plus résistant est celui du compagnonnage : les conjoints partagent des goûts, des activités, du temps, sur un mode assez fusionnel, mais chacun reste ouvert sur l’extérieur. C’est un équilibre difficile à atteindre car la perte des écrans que constituaient le métier et les enfants peut mettre à nu les difficultés du face à face, les difficultés relationnelles et leur asynchronisme d’évolution, souvent avec apparition de nouveaux centres d’intérêt mal tolérés par l’autre.

Lilia Arnould Driss

Dr Lilia Arnould Driss, Gynécologue et psychiatre à Grenoble

1. Quel est l’impact de la ménopause sur la sexualité du couple ?

Chez la femme, la ménopause, qui n’est pas forcément corrélée à une augmentation des troubles sexuels, peut marquer malgré tout le début d’un déclin sexuel, ancré en partie dans l’imaginaire collectif. Toutefois, l’arrivée de la ménopause engendre une diminution d’oestrogènes. Ce changement aura un impact sur la sécheresse vaginale et provoquera aussi un nombre important de modifications corporelles. Certaines femmes souffriront d’un amincissement de la peau vaginale qui les rendra, par le fait même, vulnérables aux infections vaginales et urinaires. Quelques femmes se plaindront même d’un brûlement au niveau de la vulve lorsqu’elles pratiquent une activité physique.
Les femmes qui éprouvaient des difficultés de lubrification avant la ménopause en auront aussi après car, chez elles, la lubrification est l’équivalent de l’érection chez les hommes. Elle est le signe d’une bonne excitation sexuelle. Les femmes qui avaient du mal à être excitées avant la ménopause, vivront parfois la sécheresse vaginale de façon plus prononcée que celles qui n’éprouvaient aucune difficulté. Une diminution importante de la lubrification provoquera fréquemment de la douleur lors des relations sexuelles. L’inconfort ressenti peut engendrer une baisse de désir chez certaines. D’autres peuvent même éviter d’avoir des relations sexuelles. Il faut aussi comprendre qu’une vie sexuelle épanouie avant la ménopause a davantage de chances de continuer à être satisfaisante lorsqu’arrive la ménopause. Si la sexualité était une zone de conflit et de déplaisir, la ménopause ne fera qu’amplifier ces sentiments qui continueront d’avoir un impact négatif sur le désir sexuel.

2. En quoi consiste la prise en charge des femmes ménopausées ?

La pose du diagnostic de ménopause peut, chez certaines femmes, déclencher un bouleversement et faire prendre conscience brutalement du processus de vieillissement jusque-là totalement éludé : son regard sur l’image renvoyée par le miroir de ce corps vieillissant change et elle se perçoit tout à coup moins séduisante, moins désirée. La ménopause se situe toujours dans un contexte psychologique très particulier de fragilité, non obligatoirement hormonodépendant, spécifique à chaque femme, à chaque groupe social et à un moment de la vie où la relation aux enfants, aux parents, au sexe opposé est en pleine mouvance, et il est toujours extrêmement difficile de faire la part de la responsabilité hormonale. A nous, médecins, de diffuser suffisamment tôt l’information pour que ces modifications, sources d’interrogations, ne conduisent pas à confondre évolution normale et pathologie pouvant aboutir à l’arrêt de toute activité sexuelle, dans le silence parfois, et faire ainsi basculer un symptôme banal en véritable dysfonction sexuelle féminine (DSF) chronique.
De nombreuses études cliniques ont mis en évidence que la substitution hormonale restaurait un certain bien-être et une meilleure disponibilité psychologique et physique vis-à-vis de la sexualité. S’il n’y a pas de contre-indications, il existe de différentes options thérapeutiques concernant le traitement hormonal de la ménopause ou THM. Les oestrogènes et la progestérone permettent de préserver l’intégrité physiologique et la fonctionnalité génitale. Ce traitement reconnu devra tout de même être discuté avec la patiente en considérant les risques et les bénéfices, en tenant compte aussi des implications sur l’image de soi que l’instauration ou non de ce traitement comporte. En ce qui concerne une substitution en androgènes, les études à disposition montrent un effet souvent bénéfique, en particulier en cas de symptômes de trouble de l’excitation et du désir. Cependant, le dosage peu sensible et imprécis de la testostérone chez la femme, ainsi que le possible risque de néoplasies, ne permettent pas de recommander une substitution en androgènes et nécessitent des études complémentaires à long terme. Quoiqu’il en soit, nombre d’études ont montré que la morbidité psychique était plus grande à la cinquantaine avec une apparente augmentation de la dépression à la ménopause. Or la dépression double la prévalence des difficultés sexuelles. Il est par ailleurs bien connu que les thérapeutiques antidépressives ont un impact négatif sur la réponse sexuelle.

3. Comment prévenir les problèmes liés à la ménopause ?

La prévention c’est d’abord d’en parler. La consultation de la transition ménopausique ou de la ménopause confirmée est à l’évidence particulièrement propice à l’instauration d’un dialogue sur la santé sexuelle. En effet la ménopause ne signifie plus la fin de la sexualité et toutes les études aujourd’hui attestent de l’importance de la sexualité même à un âge avancé dans la qualité de vie, chez les femmes comme chez les hommes. C’est tout l’enjeu de l’information à apporter par les acteurs de santé sur les modifications physiologiques, physiques et biologiques dues à la carence hormonale et au phénomène du vieillissement, sans oublier d’attirer l’attention sur les facteurs psycho-socioprofessionnels relationnels, conjugaux et familiaux qui s’y joignent. Le rôle du médecin est là majeur pour expliquer la physiologie des phénomènes de vieillissement, évoquer les moyens thérapeutiques éventuels à disposition mais aussi pour rassurer, autoriser.
Le concept de santé sexuelle est de plus en plus présent dans la sphère médicale, considéré comme un domaine à part entière de la santé générale et du bien-être physique et psychique. Depuis 1975 et selon l’OMS, la santé sexuelle est l’intégration des aspects somatiques, affectifs, intellectuels et sociaux de l’être sexué, de façon à parvenir à un enrichissement et un épanouissement de la personnalité humaine, de la communication et de l’amour. La santé sexuelle est aussi, toujours selon l’OMS, définie comme « un état de bien-être physique, émotionnel, mental et sociétal relié à la sexualité. Elle ne saurait être réduite à l’absence de maladies, de dysfonctions ou d’infirmités ».

4. Que pensez-vous du concept de la déprise lors du vieillissement ?

La déprise peut être définie comme le processus de réaménagement de l’existence au fur et à mesure que les personnes qui vieillissent doivent faire face à des difficultés accrues. Un réaménagement marqué par l’abandon de certaines activités et de certaines relations, lesquelles sont toutefois remplacées par d’autres exigeant moins d’efforts. Cela consiste, pour les personnes qui vieillissent, à poursuivre certaines de leurs activités antérieures sur une plus petite échelle. Elles continuent, par exemple, à conduire mais plus sur de longs trajets. Parallèlement, la déprise prend la forme de substitutions d’activités, une personne qui allait régulièrement au théâtre, regardera des pièces théâtrales à la télévision. Enfin, si certaines activités sont abandonnées, d’autres sont conservées, en priorité celles qui ont le plus d’importance pour soi. La déprise est ainsi un processus actif à travers lequel les personnes qui vieillissent mettent en oeuvre des stratégies d’adaptation de manière à conserver, le plus longtemps possible, des engagements importants pour elles.
Toutefois, la déprise à elle seule n’est pas suffisante car le facteur prévention joue un rôle prépondérant dans l’optimisation des conditions du vieillissement. En effet, une bonne hygiène de vie, une alimentation saine, une activité physique régulière dans la mesure du possible, la lutte contre la sédentarité, la poursuite d’une vie sociale à travers la famille ou les collectivités sont autant de facteurs favorables au bon déroulement du vieillissement.

Stéphane Heas

Stéphane Heas, Sociologue et Maître de Conférences des Universités en France

1. Quels problèmes identitaires révèle le grand âge ?

La diffusion des stéréotypes négatifs de la vieillesse, peut apparaître comme une agression pour toute une tranche d’âge de la population. La presse télévisée notamment, utilise la force de l’image, accentuée par des discours inquiétants et péjoratifs en parlant de la vieillesse comme d’un « fléau », pouvant renvoyer à un sentiment de dépréciation. Ce discours place donc les personnes âgées en situation d’infériorité. L’autocontrôle de soi devient une obligation sociale. Seules les personnes volontaires peuvent continuer à être reconnues.

2. Quel est l’impact du sport proposé aux personnes âgées ?

L’activité corporelle pratiquée dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est perçue par des anciens sportifs comme infantilisante. Proposer des activités pour des corps fragilisés ne peut en aucun cas compenser les défaillances du corps biologique, bien au contraire. Cette gymnastique accentue le sentiment d’infériorité et la comparaison avec le sport est sans appel. Cette gymnastique adaptée à un corps biologique défaillant dévalorise ou « dénarcissise » l’image de soi et accentue les tensions identitaires.
La gymnastique peut garder l’image d’une pratique efficace et valorisante. En revanche, la conscience d’avoir perdu sa souplesse, son aisance conduit la personne à abandonner pour éviter de s’exposer au regard des autres. Si l’image de soi pour soi commence à se fissurer, l’image livrée au regard des autres doit se maintenir. Parfois, la gymnastique devient une pratique thérapeutique. Pendant la séance, l’impression d’unité, d’être soi, domine. Un corps biologique défaillant peut être compensé par une image de soi valorisée à travers la gymnastique.

3. Quelle approche psychanalytique avez-vous du vieillissement ?

Notre existence humaine est jalonnée de ruptures, séparations, pertes, interruptions, déchirures, cassures, brisures, crises, passages, transitions, tournants, deuils, abandons sacrifices, renoncements, offrandes, immolations, privations, abnégations. Si vivre c’est survivre à nos pertes, si vivre c’est perdre, il est un fait que nous naviguons, du début à la fin de notre vie, entre pertes et attachements, pertes et nouveaux liens.
Notre psychisme accueille l’arrivée du vieillissement, par le changement intérieur qui s’effectue au milieu de la vie, par l’apparition de l’inévitabilité de notre mort, par la rencontre de notre libido avec la limite du fantasme d’éternité. Les traversées de deuil tout au long de la vie sont des crises structurales de croissance de la psyché. Le vieillissement psychique résulte d’un conflit interne entre d’une part, le déclin biologique et social et d’autre part, l’aspiration naturelle à la croissance et la croyance inconsciente en l’immortalité. La transition entre le travail et la retraite confronte le sujet à de profonds remaniements identitaires. Il doit exister sous le signe de la soustraction, du manque à venir, de la crise de l’image de soi. Pour les femmes, la ménopause questionne l’identité féminine, entre le maternel et le féminin. Les atteintes psychiques du vieillissement touchent à l’intégrité psychique, dans un vécu de blessure et d’humiliation narcissiques lors de la perte de la beauté et de la jeunesse. Pour les hommes, le marqueur psychique du vieillissement se déclenche au départ à la retraite. C’est l’identité sociale qui est touchée, par la perte du statut professionnel. Ils sont placés dans un paradoxe entre une image sociale de seniors grisonnants toujours séduisants et le monde du travail pour lesquels ils sont trop âgés pour pouvoir encore y participer. Pour les deux sexes, il y a nécessité de remanier leur rapport à la perte et à la déprise, à l’espace et au temps, afin de ne pas sombrer dans le désespoir mais de trouver, grâce à la créativité, de nouvelles issues sublimatoires.