Le Maghreb, avec la Tunisie, l’Algérie et le Maroc, et l’Europe, avec la France, se sont réunis, du 28 au 29 septembre 2017 à Sousse, à l’occasion de la sixième édition du congrès national de la Société Tunisienne d’Arthroscopie et de Chirurgie du Sport (TSASS). Arthroscopie de la cheville, ruptures traumatiques de la coiffe et pathologie méniscale en ont été les thèmes principaux et ce fut aussi l’occasion de jeter les bases de partenariats et de conventions avec les sociétés homologues algériennes, marocaines et françaises, en vue de promouvoir cette spécialité, la recherche et la formation scientifique.

Hela Kochbati

243 participants venant de cinq pays se sont réunis autour d’intervenants comme le Dr Issam Aloui, chirurgien orthopédiste traumatologue au CHU Fattouma Bourguiba de Monastir, le Dr Philippe Beaufils, chirurgien orthopédiste et traumatologue à Le Chesnay, le Dr Karim Ben Aïcha, chirurgien orthopédiste et traumatologue à Sousse, le Dr Thomas Bauer, chirurgien orthopédiste à Boulogne-Billancourt, le Dr Nicolas Graveleau, chirurgien orthopédiste et traumatologue au Centre de Chirurgie Orthopédique et Sportive de la Clinique du Sport à Mérignac, le Dr Mustapha Koubaa, orthopédiste dans le service de chirurgie du CHU Fattouma Bourguiba à Monastir et le Dr Zoubeir Ellouz, professeur en orthopédie au CHU de Sfax. Ces derniers ont traité essentiellement des pathologies dans le milieu sportif et en particulier celles concernant l’épaule, le genou et la cheville.

Quelques uns d’entre eux en parlent, à commencer par le Président de la TSASS.

Sami Belhareth

Dr Sami Belhareth, Chirurgien orthopédiste et traumatologue à La Marsa (Président de la TSASS)

L’automne 2017 s’avère regorger d’activités pour la TSASS puisque cette rentrée marque aussi le départ de la quatrième session du Certificat d’Etudes Complémentaires (CEC) d’arthroscopie, un projet qui fait la fierté de notre société savante et qui, grâce aux efforts de ses coordinateurs, des enseignants et à notre collaboration étroite avec la Société Francophone d’Arthroscopie (SFA), commence à grandir, à se développer et à gagner en notoriété.
Pour ce qui est des projets futurs, la TSASS vise, en 2018, à resserrer ses liens et à concrétiser un partenariat plus durable avec la Société Marocaine d’Arthroscopie (SMA) et la Société Algérienne de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie (SACOT). Il reste cependant beaucoup à faire et nous avons besoin de toutes les idées, de toutes les énergies, de toutes les bonnes volontés qui oeuvrent au sein de notre société pour continuer à avancer et faire évoluer notre maîtrise.

Karim Ben Aïcha

Dr Karim Ben Aïcha, Chirurgien orthopédiste et traumatologue à Sousse et Président du congrès

1. Quels sont les caractéristiques et les objectifs de ce congrès ?

Ce sixième congrès d’arthroscopie et de chirurgie du sport entre dans le cadre de la formation continue des jeunes chirurgiens, ainsi que des chirurgiens expérimentés, mettant le point sur la chirurgie arthroscopique du genou, de l’épaule et surtout de la cheville. L’arthroscopie comporte de nombreux avantages car grâce à cette technique, il est possible d’effectuer un certain nombre d’interventions chirurgicales intra-articulaires sans qu’il soit nécessaire d’ouvrir et ce, grâce à l’utilisation d’instruments miniaturisés de haute précision. Elle permet un retour rapide à l’activité physique ou quotidienne et la rééducation est plus facile et moins douloureuse. Il est donc impératif d’être au point et à niveau dans ce domaine.

2. Quelles sont les thématiques clés de cet événement en matière d’arthroscopie ?

Les membres de la TSASS ont proposé aux praticiens un symposium autour des ruptures traumatiques de la coiffe et le thème de cette année a été axé sur l’arthroscopie de la cheville. Le nombre grandissant de publications portant sur la cheville témoigne, à lui seul, de l’intérêt des chirurgiens spécialistes pour cette articulation et sa pathologie et le Dr Thomas Bauer en a parlé avec moult détails. « Save the meniscus ! », cet appel à une chirurgie moderne conservant les ménisques a été lancé par l’un de ses plus illustres défenseurs, le Pr Philippe Beaufils, ex-président de la SFA et grand ami de la Tunisie.

3. Quelles sont les nouveautés et perspectives en chirurgie arthroscopique ?

L’arthroscopie permet de visualiser, par une caméra introduite dans l’articulation, sa majeure partie et de traiter, sans incision supplémentaire, de nombreuses pathologies d’origines sportives ou traumatiques. Le suivi et le temps de guérison sont grandement améliorés par son caractère mini-invasif et les lésions guérissent plus facilement que lors d’une chirurgie ouverte. Bien que les indications de cette chirurgie soient variées, les interventions sont le plus souvent proposées pour les lésions antérieures ou postérieures de la cheville et la maladie d’Haglund. Enfin, d’autres techniques arthroscopiques peuvent être proposées, comme l’arthrodèse de cheville ou sous-talienne arthroscopiques, les tenoscopies, etc.

4. Quels sont les missions et les objectifs de la TSASS ?

Notre objectif est de promouvoir et développer les connaissances et les pratiques en arthroscopie et en chirurgie sportive.
Encourager et soutenir le nombre et la qualité des travaux de recherche tunisiens en la matière, ainsi qu’établir des liens scientifiques et d’échanges d’expériences entre les orthopédistes en Tunisie sont quelques unes de nos missions qui, par ailleurs, consistent également à contribuer à l’enseignement de ces pratiques en assurant la formation continue. Il faut préciser que, dans le cadre du Certificat d’Etudes Complémentaires en arthroscopie, nous avons établi un partenariat avec la Faculté de médecine de Monastir.
La TSASS se veut aussi être le portail d’ouverture sur les sociétés savantes apparentées pour diffuser les travaux tunisiens dans le monde.

Thomas Bauer

Dr Thomas Bauer, Chirurgien orthopédiste à l’hôpital Ambroise Paré et secrétaire général de la Société Francophone d’Arthroscopie

1. Quelle est la place de l’arthroscopie dans le traitement de l’instabilité latérale et des fractures de la cheville ?

L’instabilité se traduit par des entorses à répétitions et un manque de confiance dans la cheville, obligeant le sportif à la strapper avant un match. Le mécanisme de l’entorse est le varus équin qui met le ligament latéral externe en tension. Le ligament est simplement distendu dans les entorses bénignes alors qu’il est rompu dans les entorses graves. Le ligament latéral externe est constitué de trois faisceaux : le ligament talo-fibulaire antérieur, le ligament calcanéo-fibulaire et le ligament talo-fibulaire postérieur. Le ligament talo-fibulaire antérieur est en principe le premier touché. 5 à 34 % des entorses seront suivies d’une nouvelle entorse dans un délai de deux semaines à huit ans. Cette instabilité peut apparaître même après un traitement bien conduit. Le traitement de l’entorse privilégie aujourd’hui une remise en charge et une rééducation précoces tandis que la cheville est immobilisée par une attelle durant une période tributaire du degré de gravité. La chirurgie n’est proposée qu’en cas d’échec de la rééducation et consiste à réparer le ligament latéral externe. Il peut s’agir d’une simple suture du ligament rompu sous arthroscopie ou d’une véritable ligamentoplastie anatomique consistant à reconstruire le ligament latéral externe. Elle se fait par voie mini-invasive sous arthroscopie en ambulatoire.
Permettant de faire le diagnostic complet des lésions des tendons et des ligaments, l’arthroscopie joue un rôle majeur dans la stabilité de la cheville. Grâce à cette technique il est possible de réaliser un bilan complet que ne permet pas l’imagerie classique. Il est ainsi possible de détecter les lésions latérales et les lésions associées, de définir leur traitement et d’adapter le type de réparation ligamentaire. Concernant les fractures du talus, l’arthroscopie permet d’éviter l’aggravation des lésions et les complications par infection liées aux voies d’abord.

2. En quoi consiste la prise en charge du syndrome de Haglund ?

L’exostose de Haglund est une excroissance osseuse située sur la partie supérieure du calcanéum et en avant du tendon d’Achille, provoquant son inflammation par contact. Son traitement chirurgical sous arthroscopie permet d’éviter les problèmes cutanés, une récupération plus rapide et également la réalisation d’un geste associé sur le tendon d’Achille si besoin est. Les résultats sont aussi bons qu’avec une intervention à ciel ouvert mais avec beaucoup moins de complications

Philippe Beaufils

Dr Philippe Beaufils, Chirurgien orthopédiste et traumatologue à l’hôpital André Mignot de Le Chesnay-Versailles

1. Quels sont les problèmes liés au ménisque ?

Les lésions méniscales constituent une pathologie extrêmement fréquente qui se rencontre aussi bien chez le jeune adulte lors d’un traumatisme sportif, que chez le sujet plus âgé où elle est souvent l’illustration de phénomènes dégénératifs au niveau du genou.
Il s’agit de distinguer les lésions du ménisque interne et les lésions du ménisque externe qui diffèrent tant du point de vue physiopathologique que clinique et thérapeutique.
Devant toute suspicion de lésion méniscale, il faut vérifier si l’on est en face d’une lésion isolée ou si elle est la conséquence d’une pathologie associée comme la lésion ligamentaire associée telle qu’une rupture du ligament croisé antérieur ou une pathologie dégénérative fémoro-tibiale.
Histologiquement, il faut rappeler que la vascularisation méniscale s’effectue à partir de sa périphérie, et l’on parle de mur méniscal, alors que son bord libre n’est pas vascularisé et présente donc une aptitude à cicatriser nettement moins bonne que la périphérie. Du point de vue physiopathologique, il faut distinguer les lésions traumatiques du ménisque interne, avec apparition d’une fente nette, franche et verticale le plus souvent ou une translation antérieure plus importante que la normale lors de lésions du ligament croisé antérieur pouvant entrainer une lésion de la corne postérieure du ménisque interne contribuant à limiter la translation antérieure du tibia, la méniscose, cette altération dégénérative de la structure méniscale entrainant une perte des qualités mécaniques des structures fibro-cartilagineuses du ménisque, et enfin les lésions du ménisque externe, beaucoup moins systématisées et se présentant le plus souvent sous forme de fentes radiaires de la corne postérieure mais pouvant également être observées au niveau de la corne antérieure, celles-ci peuvent être traumatiques ou dégénératives. En outre, il existe également des formes particulières de lésions. Ainsi le ménisque externe discoïde, qui forme un disque plus ou moins complet interposé entre le condyle et le plateau tibial, c’est une anomalie congénitale et souvent bilatérale avec apparition d’une fente traumatique responsable du début de la symptomatologie douloureuse, ou les ménisques externes hypermobiles, dont les amarres postérieures sont insuffisantes notamment de part et d’autre de l’hiatus poplité, pouvant être responsables de luxations méniscales et de blocage en flexion forcée. Ou encore le kyste méniscal, qui s’observe le plus souvent au niveau du ménisque externe mais qui peut être également rencontré au niveau du ménisque interne, avec des sollicitations importantes en cisaillement horizontal pouvant créer au sein du ménisque une cavité s’accompagnant progressivement d’une fente transversale séparant le ménisque en deux parties, la dégénérescence associée des fibres aboutit alors à la formation de substances d’aspect mucoïde qui s’accumulent migrant progressivement vers le mur méniscal périphérique et la conséquence des hyperpressions peut se manifester par l’effondrement du mur périphérique faisant une saillie sous-cutanée au niveau de l’interligne articulaire.

2. En quoi consiste la préservation méniscale ?

Lésion méniscale ne signifie pas méniscectomie. La biomécanique du genou, la vascularisation des ménisques, avec donc possibilité de cicatrisation, les résultats des méniscectomies, même sous arthroscopie, avec un taux significatif de pincement secondaire de l’interligne ont conduit au concept de préservation méniscale. Ce concept recouvre l’abstention de tout traitement et la réparation méniscale, une technique maintenant acceptée. A ciel ouvert, elle donne de bons résultats à long terme. Les techniques de suture méniscale sous contrôle arthroscopique ont ensuite été proposées mais elles nécessitaient encore un abord postérieur pour éviter les complications neuro-vasculaires. Des techniques dites tout en dedans ont ensuite été développées, utilisant des attaches biorésorbables, ou plus récemment des fils de suture. Ces techniques récentes, prometteuses, doivent cependant faire l’objet d’évaluation clinique à moyen et long termes.

3. Quelle est votre opinion concernant l’existence du ligament antéro-latéral ?

Le ligament antéro-latéral (ALL) est une structure de ce que l’on appelle la capsule articulaire, cette enveloppe entourant l’articulation, elle fonctionne en synergie avec le ligament croisé antérieur (LCA) pour tenir le genou. Ce ligament avait déjà été découvert en 1879 lorsque Paul Segond, un des fondateurs de la chirurgie obstétricale, avait décrit une fracture par avulsion de la partie antéro-latérale du tibia associée à une bande fibreuse résistante mise en tension lors de la rotation interne forcée. Le retour au premier plan de l’ALL s’est opéré dans les années soixante avec Marcel Lemaire, un autre médecin français s’y étant intéressé, qui avait décrit une technique de réparation du genou, à savoir la ténodèse latérale, visant l’amélioration de la stabilité antéro-latérale. Mais celle-ci a été critiquée puis abandonnée du fait qu’elle pouvait contribuer à la dégénérescence précoce du compartiment latéral. Cependant et depuis cinq ans, grâce aux moyens actuels de dissection et à l’imagerie par IRM, elle est de nouveau considérée. L’opération de Lemaire est une ligamentoplastie extra-articulaire, par mise en place d’un ligament, non pas dans l’articulation elle-même mais à sa périphérie. Ce n’est donc pas une reconstruction anatomique du LCA et elle ne peut pas contrôler le tiroir antérieur. Il s’agit d’une intervention palliative dont le but est de s’opposer à l’instabilité en rotation entraînée par la rupture du LCA. Cela a montré qu’il existe effectivement quelque chose jouant un rôle au niveau de la partie latérale du genou, en synergie avec le LCA. Ce ligament antéro-latéral présente donc un intérêt dans le choix ou non de le reconstruire parallèlement à la reconstruction d’un LCA. Ce qui n’est pas tout à fait clair dans la mesure où l’on sait que ce ligament existe mais son rôle n’est pas encore parfaitement établi. On sait par contre avec certitude que dans certains cas, il faut le réparer, en particulier en cas de laxité du genou.

4. Quelles sont les innovations en matière d’arthroscopie du genou ?

Il y a beaucoup d’innovations. Généralement, les méthodes actuelles, telles que l’arthroscopie, l’ostéotomie de réaxation, la reconstruction ligamentaire et méniscale par greffe, etc., sont associées aux techniques du futur de l’orthopédie qui utilisent les possibilités régénératives cicatrisantes des cellules souches mésenchymateuses autologues, celles de la moelle osseuse du patient, et activées pour l’arthrose grave grade 4 avec disparition de cartilage, dont le but est de retarder ou d’annuler les indications de prothèse de genou, notamment surtout les prothèses partielles. En outre, la chirurgie du cartilage a beaucoup évolué et permet, pour des lésions cartilagineuses isolées et symptomatiques après un traumatisme, pour des ostéochondrites en zone portante avec mise à nu de l’os sous-chondral et pour des lésions cartilagineuses dans un contexte de rupture du LCA, de prévenir l’arthrose en restaurant le cartilage hyalin par une approche la moins invasive possible sans compromettre la possibilité de réaliser une autre intervention chirurgicale en cas d’échec.

Razi Ouanes

Dr Razi Ouanes, Ancien assistant des Hôpitaux de Paris, chirurgien orthopédiste et traumatologue à Sousse

1. Quel rôle joue l’arthroscopie dans la prise en charge des lésions traumatiques de la coiffe de l’épaule ?

Chez les jeunes, les lésions de la coiffe des rotateurs de l’épaule sont le plus souvent d’origine traumatique ou sportive, elles touchent surtout les patients de sexe masculin.
Les résultats fonctionnels obtenus sont bons et doivent encourager le traitement chirurgical des ruptures de la coiffe des rotateurs. L’arthroscopie, parmi les techniques possibles, tire ses avantages avec un taux très faible d’échecs et de complications tout en permettant d’obtenir des résultats cliniques et anatomiques aussi bons voire meilleurs que les techniques chirurgicales ouvertes.

2. Quelle est, selon vous, l’importance de ce congrès ?

Un tel congrès, ainsi que tous les travaux qui y sont liés, permettent de faire évoluer les pratiques, les indications opératoires et les techniques chirurgicales afin d’être au plus près des recommandations internationales, de plus en plus orientées vers les chirurgies les moins invasives notamment la chirurgie arthroscopique. Il permet de démontrer l’intérêt de cette technique qui pousse à l’amélioration des conditions de travail pour y recourir et ce, du fait des exigences requises en termes de technicité.

Nicolas Graveleau

Dr Nicolas Graveleau, Chirurgien orthopédiste et traumatologue au Centre de Chirurgie Orthopédique et Sportive de la Clinique du Sport à Mérignac

1. Quel est le principe des greffes dites courtes dans la chirurgie de reconstruction du LCA? Quels avantages et quels résultats ?

La reconstruction du LCA par greffe courte s’individualise au sein des techniques classiques par la brièveté de la greffe, paramètre le plus visible, qui amène en effet à revisiter pratiquement tous les éléments de l’intervention. Ainsi la préparation du transplant, mais aussi la gestion des tunnels, l’introduction du greffon puis sa fixation seront abordées d’une façon différente, soulevant un certain nombre de questions biologiques, biomécaniques et opératoires. On parle de greffe courte lorsque l’on fait pénétrer dans un creusement limité des épiphyses en zone d’insertion anatomique la quantité de tissu minimal nécessaire et suffisante pour obtenir la fixation primaire et la cicatrisation. Le but d’une telle ligamentoplastie est de prévenir ou de supprimer l’instabilité fonctionnelle, de limiter le risque de lésion méniscale secondaire et de gonarthrose. La reconstruction du LCA par greffe courte a montré son efficacité sur la fonction et la stabilité du genou. La plastie du double faisceau avec forage de quatre tunnels permet une reconstruction anatomique et une meilleure stabilisation antéropostérieure.
Cependant la prévalence des douleurs antérieures du genou varie entre 11 et 23 % à deux ans de recul, le taux de rupture secondaire est de 4 % et le taux de reprise pour ablation de vis d’interférence tibiale de 3 %. Le retour au niveau de sport initial varie entre 51 et 95 %.

2. Quelles sont l’incidence, l’étiologie et la clinique de l’instabilité postérieure de l’épaule ?

L’articulation glénohumérale de l’épaule est l’articulation la plus mobile et en conséquence la plus instable du corps. Elle associe la tête de l’humérus et la glène de l’omoplate. Sa stabilité dépend de trois facteurs : le facteur osseux, le facteur capsuloligamentaire et le bourrelet et le facteur musculaire. La lésion des éléments de stabilité postérieurs explique la survenue des épisodes d’instabilité postérieure, parmi lesquels les lésions osseuses, les lésions de la capsule et du bourrelet et les lésions tendineuses.
La luxation postérieure traumatique est rare, ne représentant que 1 à 4 % des luxations, la luxation récidivante postérieure involontaire est exceptionnelle et les subluxations récidivantes postérieures involontaires le sont un peu moins.
A l’examen on recherche une appréhension déclenchée, le tiroir postérieur, qui doit être important et asymétrique, et une hyperlaxité inférieure par le signe du sillon, normalement absente dans les formes traumatiques.
Les subluxations récidivantes postérieures volontaires de l’adulte jeune sont à la frontière médico-chirurgicale. Succédant souvent à des subluxations volontaires de l’adolescence, les subluxations peuvent toujours être reproduites volontairement mais finissent par gêner y compris dans des circonstances involontaires. L’examen trouve une hyperlaxité inférieure et souvent une douleur lors de la subluxation, les examens complémentaires sont subnormaux. Après six mois de rééducation et de musculation des rotateurs externes infructueux, la chirurgie arthroscopique peut être envisagée, comportant trois types d’interventions : l’ostéotomie glénoïdienne au niveau du col de l’omoplate, par addition d’un greffon souvent iliaque, les butées osseuses postérieures, par apposition du greffon de façon affleurante à la glène dans sa partie postérieure et inférieure, et enfin les procédés de remise en tension capsulaire postérieure.