Organisée par l’Office National de la Famille et de la Population (ONFP) et sous le patronage du ministre de la Santé, Imed Hammami, une journée scientifique autour de la santé reproductive des femmes a eu lieu le 8 février 2018 au siège de l’institution. La journée mondiale de lutte contre le cancer a été le prétexte pour consacrer ce rendez-vous, essentiellement, au cancer du col de l’utérus, sa prévention, son dépistage et les traitements envisageables. Une occasion de se poser la question de savoir s’il existe un plan national de prévention de cette maladie dont la prévalence en Tunisie est de 5,2 % et l’incidence de 3,2 pour 100 milles habitants.

Hela Kochbati

 
Se situant au cinquième rang des cancers féminins, le cancer du col de l’utérus fait 200 victimes chaque année. Sa progression lente, entre dix et vingt ans, est toutefois un délai suffisant permettant au médecin traitant de bien soigner une patiente atteinte. En effet, le dépistage et le diagnostic précoces sont la voie royale pour un traitement efficace.
Quant à la prévention, bien qu’en étant un axe majeur, la vaccination ne fait malheureusement pas l’objet d’un plan national, alors que des vaccins protégeant contre 70 % des virus du papillome humain ou HPV (Human Papillomavirus) responsables de ce cancer sont disponibles. Il est à constater que l’âge moyen de son dépistage en Tunisie est de 55 ans et que plus de 75 % des cas sont diagnostiqués à un stade avancé.
L’infection de la sphère anogénitale par les HPV est très fréquente et s’acquiert, la plupart du temps, dans les cinq années suivant les premiers rapports sexuels. Au cours de leur vie, 80 % des femmes seront exposées à ces virus.
Les vaccins disponibles en Tunisie (Gardasil® et Cervarix®) protègent contre les infections par les HPV oncogènes 16 et 18, responsables de 70 % des cancers invasifs du col utérin et 50% des lésions précancéreuses de haut grade. Ces HPV sont également en cause dans la survenue d’autres cancers plus rares de la sphère anogénitale (vulve, vagin, pénis et anus) et associés à certains cancers ORL.
Dans la majorité des cas, l’infection s’élimine naturellement en un à deux ans après la contamination. Toutefois, dans 10 % des cas, cette infection persiste et peut entraîner des lésions précancéreuses au niveau des cellules du col de l’utérus. Ces lésions peuvent soit régresser, soit persister ou évoluer vers un cancer du col de l’utérus, c’est pourquoi il est nécessaire de vacciner les jeunes filles avant qu’elles ne soient infectées.
Par ailleurs, les données scientifiques montrent que la réponse immunitaire est meilleure lorsque le vaccin est administré avant 15 ans plutôt qu’après, la vaccination contre les infections liées aux HPV pouvant être réalisée lors du rendez-vous vaccinal pour le rappel dTcaP (diphtérie, tétanos, coqueluche, poliomyélite) prévu entre 11 et 13 ans, et si la première dose du vaccin est administrée dès 11 ans (jusqu’à 13/14 ans en fonction du vaccin), seules deux doses seront nécessaires.
La vaccination est recommandée pour toutes les jeunes filles dès 11 ans et jusqu’à 14 ans et en rattrapage chez les jeunes filles de 15 à 19 ans.
Il existe deux types de vaccin, un premier tétravalent (Gardasil® dirigé contre les types 6, 11,16 et 18 du virus HPV) protégeant à la fois contre 70% des cancers ainsi que des verrues génitales et un deuxième bivalent (Cervarix® dirigé uniquement contre les types 16 et 18).
En Tunisie le vaccin bivalent est de nos jours disponible sous prescription médicale.
La vaccination est efficace dans la prévention d’environ 70 % des cancers du col de l’utérus dus aux HPV 16 et 18 mais elle ne protège pas contre les autres types de HPV responsables de 30 % des cancers du col de l’utérus. Ainsi, le frottis de dépistage à partir de 25 ans est indispensable et complémentaire à la vaccination.
Par ailleurs, on ne sait pas dire aujourd’hui pendant combien d’années le vaccin assure une protection.
En pratique, de nos jours, deux moyens pour prévenir le cancer du col de l’utérus sont à disposition : les vaccins qui préviennent l’infection par certains papillomavirus et le dépistage par frottis cervical, qui permet de rechercher des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus.
Si le vaccin ne doit être proposé qu’aux jeunes filles n’ayant pas été exposées à l’infection par les papillomavirus, toutes les femmes, qu’elles aient été vaccinées ou non, doivent avoir régulièrement des frottis entre 25 et 65 ans.
Une meilleure couverture du dépistage pourrait permettre de diminuer encore l’incidence du cancer du col et la communication est la clé pour améliorer la couverture vaccinale du vaccin contre le papillomavirus (HPV).
Selon une étude publiée dans le JAMA Pediatrics, une formation à la communication des médecins généralistes augmente de moitié le taux d’adolescents qui commencent et complètent un schéma vaccinal dans leur patientèle. Les chercheurs du département de pédiatrie de l’université du Colorado ont inclus 16 consultations de médecine générale, regroupant 188 professionnels de santé, et se sont rendus dans la moitié d’entre eux pour dispenser deux heures et demie de formation à la communication sur les recommandations de vaccination contre le HPV.
Cette formation se base sur cinq composantes : une documentation comprenant les données dont les médecins pourraient avoir besoin pendant leur consultation, un site internet destiné aux parents, des images illustrant des pathologies liées à l’infection par le HPV, un guide d’aide à la décision et un entraînement sur la manière de mener un entretien motivationnel auprès des parents. On y enseigne aux médecins à reconnaître les différents niveaux de sensibilisation de leurs interlocuteurs (ignore l’existence de la vaccination, la connaît mais n’y est pas sensible, indécis, etc.).

Vaccination : quels risques ?

Une controverse fait état de liens de causalité entre la vaccination et les maladies auto-immunes. La coïncidence temporelle de la survenue d’une maladie après vaccination ne peut être assimilée à un lien de causalité.
Une augmentation du risque de syndrome de Guillain-Barré après vaccination contre les infections à HPV apparaît toutefois probable. Cet effet indésirable est déjà identifié dans l’AMM du produit. En France, la faible fréquence de cet évènement (1 à 2 cas pour 100 000 filles vaccinées), n’est pas de nature à remettre en cause la balance bénéfices-risques de cette vaccination.
Les résultats de cette étude française sont cohérents avec les études et rapports internationaux (Scheller et al. 2015 – registres nationaux nordiques).
Le 12 mars 2014, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a réaffirmé « la balance bénéfices-risques favorable » et s’est alarmée des « préjudices potentiels causés par des polémiques fondées sur des observations et des rapports isolés. Car le discrédit jeté sur la vaccination anti-HPV concourt à une perte de chances pour les jeunes filles non vaccinées d’accéder au seul moyen de prévention primaire contre les maladies liées aux papillomavirus humains ».

Dr Rafla Tej Dellagi, Directrice générale de l’ONFP

Rafla Tej Dellagi La lutte contre les maladies non transmissibles permet davantage de déployer les plans de développement et de préserver, avec les conseils, la santé. Il faut adopter, dans cette approche multisectorielle, des mesures non seulement au niveau central mais également aux niveaux régional et local. La Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM) doit aussi s’engager dans le processus de la prévention puisque, jusque là, elle n’assure que la partie prise en charge. Une fois cette stratégie bien ficelée comprise, on peut réduire les coûts et agir davantage au niveau de la prévention et du dépistage. Dans ce cadre, la communication est un outil de poids. L’ONFP s’est dotée de compétences à ce niveau et elles seront employées à bon escient. L’actualisation, le recueil et l’analyse des données épidémiologiques vont se poursuivre en espérant que ce registre de l’ONFP et de la DSSB nous permettra d’agir sur des maladies comme les cancers. C’est une stratégie ambitieuse dont une bonne partie existe et doit être suivie de manière multisectorielle.

Pr Mohamed Hsairi, Epidémiologiste et professeur en médecine préventive et sociale

La Tunisie est à son troisième plan cancer. La stratégie du plan cancer 2015-2019 vise à réduire l’incidence de cette maladie et les inégalités face à la prise en charge, à assurer le dépistage, à développer l’information et la formation sur le cancer, à garantir l’orientation des patients et l’accès aux traitements efficaces, à établir les référentiels nécessaires et à améliorer la qualité de vie des patients. La lutte contre le cancer passe en grande partie par la prévention et le dépistage contribue à la guérison d’un tiers des cancers. En 2012, le taux de mortalité dû au cancer du col de l’utérus a été de 1,9 pour 100.000 habitants et la survie à cette pathologie a été de 75 à 80,5 %. Les facteurs de risque sont le HPV, le tabagisme et les comportements erronés. Le dépistage précoce d’un cancer, quel qu’il soit, comprend deux principales priorités : l’éducation de la population et l’identification de la maladie. En matière de recherche, il est important d’identifier les priorités et d’octroyer toutes les conditions nécessaires à l’aboutissement des travaux. Pour ce qui est de la gouvernance, il est essentiel de mettre en place, au niveau du ministère, une structure amenée à coordonner les actions des différentes institutions impliquées en cancérologie. Il est nécessaire d’améliorer la qualité de dépistage, celle des soins et l’accès aux traitements, ainsi que d’avoir une meilleure appréhension des facteurs biologiques et psycho-oncologiques de la maladie.

Pr Khaled Néji, Président de la Société Tunisienne de Gynécologie Obstétrique – STGO

Khaled NéjiAu jour d’aujourd’hui, les statistiques ne sont pas coordonnées. Les sociétés savantes, les auxiliaires de santé, les institutions gouvernementales et le ministère public ne travaillent pas de façon commune et c’est dommage. Si l’on donne aux professionnels de santé des régions intérieures un plan de travail précis et clair, ils le suivront. Or chacun agit de son côté et c’est dommageable pour notre système de soins. Il est donc grand temps de faire une action commune pour avancer. Il est erroné de croire que l’incidence du cancer du col de l’utérus est faible en Tunisie. Je rencontre personnellement et malheureusement beaucoup de cas de ce cancer à un stade très avancé, avec un taux de mortalité très élevé. Nous sommes à la traine en matière de vaccination contre le HPV par rapport à ce qui se passe en Algérie et au Maroc. Le coût de la prise en charge, entre chimiothérapie et soins palliatifs, est mille fois plus élevé que celui de la vaccination. Celle-ci constitue pour nous, professionnels, l’une des priorités. Dans les pays développés, on est quasiment parvenu à éradiquer ce cancer. Avec le dépistage, c’est une maladie qui se traite bien. Une surveillance régulière est recommandée pour les personnes vaccinées et les patientes atteintes d’un cancer du col de l’utérus. Un rappel vaccinal peut être fait sur une durée de 5 ans. L’information doit inclure aussi bien les patientes que les professionnels de la santé. Je pense qu’en Tunisie, c’est le deuxième cancer féminin après le cancer du sein et plus de 70 % des femmes sont diagnostiquées tardivement.