Nouvelle réglementation pour les essais médicamenteux

Sur fond de bonnes intentions, il semble  qu’en  matière  d’essais cliniques, ce  soit le   règne  de  la «  débrouille » juridique. A défaut de loi, on  élabore des décrets. A défaut de nouveau décret refondant l’ancien, on  remanie ce dernier et on le complète par une  myriade  d’arrêtés.

Si la méthode des mises à jour et compléments textuels peut hérisser les juristes sourcilleux  et orthodoxes par les complications et confusions qu’elle génère, il n’en demeure pas moins qu’elle manifeste, de la part des pouvoirs publics, une réelle volonté d’améliorer la situation. 

Ainsi en est-il en matière d’essais médicamenteux, également dénommés « essais à visée   thérapeutique  ou  scientifique ». Un certain nombre de décrets poussiéreux et incomplets  organisaient, depuis de longues années, ce délicat domaine. Longtemps décriés et critiqués,  car inadaptés, dépassés et incomplets, ils nécessitaient une mise à jour urgente et des compléments, à  défaut  de  leur  refonte  totale1 .    

Du point de vue théorique, il est illogique et injustifié qu’un domaine aussi sensible que les  essais de nouveaux médicaments ne soit encadré que par des textes réglementaires. Que ceux-ci soient à visée thérapeutique (volontaires ayant un bénéfice direct au regard de leur maladie) ou à visée scientifique (volontaires sains), ces essais touchent au libre arbitre de la personne, à  sa dignité, à son intégrité physique, risquant de porter atteinte à ses droits fondamentaux, sans  compter les risques de dérives financières qu’ils comportent toujours. Touchant à l’ordre  public sanitaire, les essais cliniques relèvent du contrôle des pouvoirs publics et appellent à  leur strict encadrement juridique, prévoyant des sanctions dissuasives que seule la loi peut   édicter. Car non seulement ces essais ne sont pas sans risques pour les personnes qui s’y   prêtent mais surtout, ils constituent une voie de prédilection pour l’immixtion des conflits   d’intérêts. En ce domaine, le droit commun ne suffit  pas, les dispositions générales du droit  civil sont, à elles seules, insuffisantes2

Quels  sont, en  l’occurrence,  les  textes  applicables ?  Essentiellement un décret datant de 1990, deux  fois  modifié. En 2001, on remplace l’autorisation relative à l’expérimentation par   le respect d’un cahier des charges3 par le promoteur4 ; dans cette nouvelle logique de contrôle a posteriori, on rajoute, en 2001, au laconique article 6  initial5, un  certain  nombre  de  pièces  obligatoires. C’est, cependant, en 2014 que les modifications les plus substantielles se   feront, enrichissant considérablement certaines des  dispositions du décret 90-1401.

A ce décret, il faut ajouter le code de déontologie médicale6 et son Titre 6 « Des  règles  relatives à l’expérimentation et aux recherches sur l’homme », posant certaines règles et  principes en rapport avec l’exercice de la profession médicale, considérée comme un espoir sérieux de sauver la vie, de rétablir la santé ou de soulager les souffrances du malade (art.103), avec un rapport risques/bénéfices satisfaisant (art.100  et 101), une information suffisante et adéquate (art.106), un consentement libre et éclairé du sujet (art.103 et 107).

Les deux décrets exigent, à la base de toute expérimentation, le respect des principes moraux  et scientifiques qui justifient la recherche en médecine humaine, et des personnes  scientifiquement qualifiées. « L’expérimentation médicale ou scientifique des médicaments destinés à la médecine humaine doit se faire conformément aux conventions internationales  relatives à la santé et aux droits de l’homme, dûment ratifiées par la Tunisie, et aux règles de  déontologie médicale et d’éthique, relatives à l’expérimentation sur l’homme »7 .

C’est à la dernière modification de ce texte, datant d’octobre 2014, que nous nous intéressons  aujourd’hui car celle-ci est riche en remaniements et rajouts de fond. Modifiant le décret  susvisé, elle sera complétée, en  janvier 2015, par une série d’arrêtés8.

Que faut-il retenir de cet ensemble de textes et qu’apportent-ils à l’ancien texte ?

 

1. Des  précisions 

 

– Quant aux personnes pouvant se prêter aux essais d’une manière générale. L’interdiction relative aux  mineurs, contournée dans la pratique sur la base des dispositions du cahier des charges, est explicitement levée et encadrée par le recours   au consentement « libre, éclairé, écrit » de leur tuteur, des précautions spécifiques   étant prévues pour ce qui concerne leur information et le-dit consentement (cf. infra).

– Quant aux volontaires sains. Les essais auxquels ils se prêtent sont désormais limités à  deux par an, séparés par une période minimale de quatre mois. C’est pour  cette  raison  qu’a été  créé  le  fichier national des sujets volontaires sains  (Cf. infra).

– Quant à la qualité de l’information (art.5bis du décret). L’information donnée aux  mineurs et aux malades mentaux le sera dans un langage adéquat. Dans tous les  cas, il  faudra garder une trace écrite de ce consentement, exigence qui ne manque pas de  soulever  des  interrogations.

 

2. Des  nouveautés

 

– La première nouveauté concerne la compensation pécuniaire des volontaires sains. L’on sait que, comme tout ce qui touche au corps humain et à la personne9, la  conduite des essais cliniques est régie par le principe de gratuité, renvoyant à la non-patrimonialité du corps humain, l’intéressement pécuniaire des volontaires sains étant  interdit car considéré comme présentant trop de risques. Désormais, les choses sont plus claires : la compensation pécuniaire des volontaires sains, ou « frais occasionnés  par l’expérimentation et la compensation des contraintes subies »10, s’effectuera sur la   base d’un contrat chiffrant, dans le détail, tous les frais à rembourser et le montant  maximal à ne pas dépasser.  

– La seconde nouveauté a trait au fichier spécial des volontaires sains. Prévu par le nouvel article 2 (al.5) du décret11, il est mis en place et son modèle est fixé par  arrêté12. Ce fichier comporte quatre grandes rubriques, avec des renseignements   précis à apporter et relatifs à l’expérimentation, au promoteur, à l’investigateur et au   volontaire lui-même. Elles devront être renseignées lors de chaque  expérimentation à laquelle le volontaire sain se prêtera. L’inscription au fichier, effectuée par l’investigateur, a, pour objectif, la sécurité des personnes, permettant ainsi la vérification du respect de la période d’exclusion et les dérives mercantilistes des  essais.

– Le formulaire détaillé de formalisation du consentement éclairé, avec des variantes  plus ou moins protectrices selon le degré de maturité ou de discernement de la   personne. 

– La « personne de confiance » est introduite pour le volontaire illettré et l’assistera lors   de l’expression de son consentement13, cette personne étant choisie par  lui  et n’ayant  pas  d’intérêt direct ou indirect dans la réalisation de l’expérimentation14. Des craintes  subsistent, toutefois, quant aux pressions pouvant être exercées sur le volontaire  illettré par l’entourage pour se prêter à l’essai. 

 

3. Les comités de protection des personnes 

 

Les comités de protection des personnes se prêtant à l’expérimentation médicale ou  scientifique des médicaments destinés à la médecine humaine, organes largement  inspirés des comités français de protection des personnes. Jusque là, en Tunisie, les essais de nouveaux médicaments étaient soumis à l’avis de comités d’éthique « locaux », non institutionnalisés, les textes évoquant simplement les « comités » ou « conseils scientifiques » de l’hôpital14, faute d’autorité spécialement créée à cet  effet15.

Les nouveaux organes ad hoc sont institués et leurs membres seront nommés par le  Ministre pour trois années. Ils ont compétence territoriale, déterminée selon le lieu de  l’expérimentation. Il faut entendre par là qu’ils sont rattachés à des établissements publics de santé et se composent de deux types  de collèges : scientifique  (médecins, pharmaciens, infirmiers) et sociétal (personnes qualifiées en matière d’éthique, juristes, psychologues, représentants d’associations de malades). D’autres personnes  peuvent  être  ajoutées, selon la nature de l’essai à examiner, mais tous devront   certifier sur l’honneur n’avoir  aucun conflit d’intérêt, direct ou indirect, avec le promoteur  et  l’investigateur16.

Leur saisine est obligatoire et leurs avis motivés et surtout conformes. Ces avis  doivent être donnés en référence à certains critères objectifs, déterminés par le texte : l’évaluation bénéfices/risques, le caractère suffisant des informations données aux  volontaires et ayant conditionné leur consentement, les modalités de leur  recrutement…

 

4. Rien n’est parfait

 

Malgré les efforts fournis et les améliorations apportées pour l’encadrement des essais, des lacunes persistent, qu’il s’agisse de flous, d’imperfections ou d’interrogations. Ainsi en est-il, par exemple de la protection des volontaires sains. Sur la base du principe de bienfaisance, l’article 4 (second  tiret) du  décret prévoit que « l’essai ne peut être mené lorsque le risque dépasse de loin le bénéfice ». Mal rédigé, il semble exclure de cette mesure de précaution les volontaires sains et paraît justifier les risques pris sur eux, à condition que ceux-ci ne leur causent pas plus qu’un dommage simple. Mais comment évaluer la simplicité d’un dommage ? Ne valait-il pas mieux éviter d’introduire cette distinction entre les volontaires sains et les  autres ?

Conclusion 

Nous dirons que les dernières réformes du décret 90-1401 constituent une avancée certaine dans le sens de la protection des personnes se prêtant aux essais  cliniques face aux intérêts gigantesques des groupes pharmaceutiques. 

Nous émettons le souhait  que  la  prochaine  étape de l’évolution du cadre juridique  des essais cliniques prendra la forme d’une loi qui poserait des principes, préciserait  des définitions et prévoirait des sanctions. Il s’agirait là d’une consécration, for attendue, de la protection des personnes contre les abus mais aussi contre elles-mêmes, par un texte   législatif. 

Bibliographie

1 Voir les Actes de la IXème conférence annuelle du Comité national d’éthique médicale relative aux Essais cliniques de nouveaux médicaments chez l’homme. Impératifs éthiques et cadre juridique. 2005 (http://www.comiteethique.rns.tn/ethique/CONFERENCES/CONFERENCE9.pdf). Voir   également le commentaire de l’ensemble des textes concernant les essais cliniques mais aussi les  médicaments rédigés par R. JELASSI BELKHIRIA et S. LAHOUAR, dans l’ouvrage collectif  Commentaire des grands textes du droit de la santé, SD A. AOUIJ MRAD. CPU 2012 p.411 et p.445.

2 Le décret 90-1401 prévoit le fabricant est civilement responsable à l’égard des experts et des  personnes se prêtant aux essais et confère au département de la santé un droit de contrôle et de regard  s’il s’avère que le produit créé un risque anormal, qu’il y a des présomptions d’atteinte à la santé des  personnes (Chapitre IV).

3 Ce cahier des charges sera approuvé par arrêté du ministre de la santé du 28 mai 2001.

4 Il s’agit de la personne physique ou morale qui prend l’initiative de l’essai clinique, tandis que  l’investigateur est la personne qui dirige et surveille la réalisation de l’essai clinique, généralement  un médecin.

5 Portant sur les renseignements à fournir par le promoteur dans sa demande d’autorisation.

6 Décret 93-1155 du 17 mai 1993.

7 Art. 1er du D. 90-1401.

8 Il s’agit de 4 arrêtés datés du 13 janvier 2015 et émanant du ministre de la santé.

9 Dons d’organes, don de sang ; dans d’autres pays, don de sperme.

10 Art.3 nouveau.

11 En France, la loi du 20 décembre 1988 (loi Huriet-Sérusclat) avait également institué ce fichier. 

12 Arrêté fixant le modèle du fichier spécial des volontaires sains participant à l’expérimentation médicale ou scientifique des médicaments destinés à la médecine humaine.

13 « … le consentement éclairé du volontaire illettré doit être recueilli en présence d’une personne de confiance… » (Art. 5 N.).

14 Art.18 N. du décret 90-1401.

15 Voir « Les comités d’éthique locaux ». Deuxième conférence annuelle du Comité national d’éthique médicale. 1997. Voir aussi le rapport de synthèse de A. AOUIJ MRAD lors du séminaire organisé par le CNEM sur le même thème : www.comiteethique.rns.tn/ethique/actualite/RAPPORT_SYNTHESE.doc

16 Art.9 de l’arrêté du 13 janvier 2015 relatif auxdits comités.