Couverture sanitaire en Tunisie

La couverture sanitaire  consiste à veiller à ce que l’ensemble de la population ait accès à la totalité des services dont elle a besoin, qu’ils soient préventifs, curatifs, palliatifs, de réadaptation ou de promotion de la santé, et à ce que ces services soit de qualité suffisante pour être efficaces, sans, pour autant, que leur coût n’entraîne de difficultés financières pour les usagers.

Il faut savoir que le principe de financement de la santé englobe la façon dont les ressources financières sont générées, affectées et utilisées dans les systèmes de santé. Le mode de financement du système de santé étant un facteur crucial qui détermine l’état de santé et le bien-être de la population, en Tunisie, comme dans bon nombre de pays africains, les dépenses sont destinées à garantir un accès équitable aux services et aux interventions essentielles de santé, les autorités  de la santé publique  voulant garantir un système de santé efficace. Pour ce faire, elles doivent s’assurer des recettes suffisantes et ce, de façon durable, équitable et effective. D’un point de vue rationnel, cela signifierait que le gouvernement doive financer ou subventionner les services de santé consistant en des biens publics de base et en des biens tutélaires.

Il devrait aussi, par souci de justice élémentaire, financer les services destinés aux pauvres et, dans l’idéal, assurer une protection financière à l’ensemble de la population. Lors d’une rencontre organisée autour du financement de la santé en Tunisie, le 29 décembre 2014 à l’hôtel Africa à Tunis, le Ministre de la santé, Mohamed Salah Ben Ammar, a indiqué qu’une enquête précise et détaillée permettrait de cibler les actions du Ministère, expliquant que le financement de la santé reste insuffisant en Tunisie, comme partout dans le monde. Il a également fait savoir que son département a choisi la couverture universelle de santé, ce qui nécessite plus de ressources. A cette fin, une enquête sur les comptes de la santé pour les années 2012 et 2013 a débuté depuis le mois de mai 2014 et a été menée par une équipe multidisciplinaire composée des membres de 5 ministères (Ministères de la Santé, représenté par le pôle économique, de la Défense, des Finances et de l’Economie, des Affaires sociales, ainsi que celui du Développement et de la Coopération internationale), en collaboration avec l’Institut national de la statistique et avec le soutien de l’OMS. Chargée du pôle économique de la santé  au Ministère de la Santé, Ines Ayadi a souligné que  « les comptes ont été élaborés par l’équipe de recherche de l’Institut National de la Santé Publique à travers deux études concernant les années 1997-1998 et les années 2000, 2004 et 2005. L’établissement régulier des comptes de la santé, poursuit-elle, doit constituer une des aides adéquates à la prise de décision et  au pilotage éclairés du système de santé. Globalement, les indicateurs semblent montrer une tendance positive durant les périodes comprises entre 2000 et 2005 et 2012 et 2013, même si certaines inefficiences ont été identifiées et méritent un ciblage spécifique. Ainsi, en 2013, les dépenses totales de santé représentent, au moins, 5362,7 millions de dinars tunisiens, soit 493 dinars par habitant. Ce qui correspond à 7,1 % du PIB, soit 0,9 % de plus que la moyenne des pays à revenus similaires ».

 

Quelles sources de financement ? 

 

Malgré une baisse des dépenses de 5,4 %, les ménages continuent de financer la part la plus importante (37,5 % contre 42,9 % en 2005) des dépenses totales de santé. « Cette amélioration observée, précise Ines Ayadi,  pourrait être imputable à la mise en place de la CNAM, dont la part, dans le système de financement, croît de façon progressive. Les paiements directs des ménages restent, cependant, trop élevés. En effet, l’expérience internationale indique qu’une contribution directe des ménages supérieure à 20 % entraine un risque non négligeable de dépenses considérées comme étant catastrophiques, l’apport à travers les mutuelles et assurances privées étant négligeable. 

Le développement de ce secteur pourrait constituer une piste d’intervention à étudier, afin de permettre l’augmentation du volume des fonds prépayés mobilisés, une solution qui ne peut, toutefois, concerner la population vulnérable incapable d’assumer un financement préliminaire. La plus grande part des dépenses des ménages est essentiellement opérée dans les pharmacies, ce qui représente 37 % de leurs versements directs. Toute politique visant à prémunir contre les dépenses catastrophiques pour la santé devra donc, prioritairement, aborder le secteur des produits pharmaceutiques, les structures du secteur public ne recevant que 9 % des dépenses directes de santé des ménages. La part de l’hospitalisation et des soins ambulatoires représente, quant à elle, la moitié des dépenses du système de santé, suivie des dépenses en médicaments et biens médicaux, auxquels le système de santé consacre 38 % de ses ressources, ne réservant à la prévention sanitaire collective (s’agissant de programmes nationaux) que 1 % de l’ensemble des fonds injectés dans le système de santé. Ce qui peut s’expliquer par le fait que les données disponibles ne permettent pas, à l’heure actuelle, de faire le distinguo entre l’activité préventive (hors programme) et celle curative, sachant que les dépenses pour les soins curatifs sont, à peu près, équitablement réparties sur les trois niveaux de recours aux soins du secteur public avec, successivement,  26 % pour le premier (hôpitaux de circonscriptions et centres de santé de base),  25 % pour le deuxième (hôpitaux régionaux) et  et 49 % pour le troisième (établissements publics de santé). La première ligne semble avoir bénéficié de plus de ressources (17 %, soit 420,6 MDT en 2013 contre 360,6 MDT en 2012).  Cette évolution favorable à la première ligne conforte la conviction, partagée par les acteurs du système sanitaire, de devoir valoriser les soins primaires. Les  structures du ministère de la Santé, principal prestataire  hospitalier du système de santé, ne bénéficient, quant à elles, que du tiers des ressources dépensées. La part la plus importante des dépenses se fait dans le secteur privé (54 %), sachant que sa valeur a augmenté de 10 % entre 2012 et 2013. Les comptes de la santé, ainsi générés pour les années 2012 et 213,  ont démontré que les données, actuellement disponibles, lorsqu’elles sont combinées, peuvent représenter une source très riche d’informations favorables à une meilleure prise de décisions ». 

Et pour clôturer son intervention, Ines Ayadi a appelé à mobiliser des ressources supplémentaires dans le secteur de la santé, à améliorer la qualité des soins et à réguler le binôme public-privé. 

Kamel Bouaouina