Dr Ahmed SKHIRI Gynécologue spécialisé en médecine de la reproduction Fécondation In Vitro (FIV-ICSI)

Le premier « bébé éprouvette » dans le monde est né en Grande Bretagne, il y a près de 40 ans et, depuis, la science n’a pas cessé de faire des progrès en matière de fécondation in vitro (FIV), de nous montrer, jour après jour, à quel point elle peut faire des miracles.

Le Dr Ahmed Skhiri nous explique, de plus près, la fécondation in vitro. Il nous parle de ses indications, de ses différentes étapes et nous informe des dernières innovations en matière de FIV dans le monde.

Saima Ksibi

1- Qu’est-ce qu’une fécondation in vitro ?

La fécondation in vitro est une technique de procréation médicalement assistée (PMA). Elle consiste à effectuer une fécondation à l’extérieur du corps de la femme, la rencontre de l’ovule (ovocyte) et du spermatozoïde se pratiquant en laboratoire dans un milieu favorable à leur survie.

2- Quelle est la différence entre une FIV et une ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection ou injection intra-cytoplasmique de spermatozoïde) ?

Pour le couple, il n’y a aucune différence de traitement entre une FIV conventionnelle et une ICSI. La seule différence se situe au niveau de la technique utilisée par le biologiste : dans la FIV conventionnelle, le biologiste met les spermatozoïdes en contact de l’ovocyte, la fécondation se faisant naturellement, alors que lors d’une ICSI le biologiste injecte le spermatozoïde à l’intérieur de l’ovocyte pour induire la fécondation.

3- Quelles sont les indications de la FIV ?

Elle est posée d’emblée ou suite à l’échec des autres solutions thérapeutiques comme l’induction de l’ovulation, l’insémination intra-utérine ou la chirurgie gynécologique.

Les principales indications de la fécondation in vitro sont l’infertilité tubaire, les troubles de l’ovulation, comme le syndrome des ovaires polykystiques, l’endométriose et les infertilités masculines, notamment l’altération sévère du sperme et l’azoospermie après biopsie testiculaire.

Il est important de savoir que l’âge de la femme intervient et constitue un facteur important dans la rapidité du passage à la FIV.

En cas d’infertilité inexpliquée par exemple (bilan d’infertilité anormal)

• Si la patiente est jeune (moins de 35 ans), on propose jusqu’à 6 inséminations intra-utérine (IIU) avant de proposer la fécondation in vitro

• Pour les femmes de plus de 35 ans, on propose un maximum de 3 IIU avant de passer à la FIV.

4- Quelles sont les étapes de la FIV ?

• La stimulation ovarienne

Celle-ci consiste à stimuler l’activité ovarienne de la patiente à l’aide de médicaments contenant de la FSH (Follicle-stimulating hormone). Ces médicaments provoquent le développement de plusieurs follicules ovariens, augmentant ainsi le nombre possible d’ovules. Cette étape dure une dizaine de jours.

Pour éviter une ovulation spontanée, on réalise un blocage de l’ovulation à travers l’administration d’un agoniste ou d’un antagoniste de la GnRH (Gonadotropin-releasing hormone).

• Le monitorage des ovaires

Comme il s’agit d’un traitement lourd avec risque d’hyperstimulation ovarienne, une surveillance échographique et biologique (dosage hormonal) est préconisée.

A chaque consultation, on réalise un dosage d’œstradiol et une échographie endovaginale pour mesurer la taille des follicules.

Lorsque les follicules sont suffisamment gros et que le niveau hormonal est adéquat, on déclenche l’ovulation par injection d’HCG (hormone chorionique gonadotrope) dont la fonction est le maintien des sécrétions ovariennes.

• La ponction des ovocytes

La ponction a lieu 35 heures après dans un bloc opératoire sous anesthésie générale ou locale.

Le médecin visualise, par échographie, les follicules mûrs, tout à fait visibles à la surface de l’ovaire. Il guide la pointe d’une aiguille adaptée sur une sonde endovaginale à travers la paroi du vagin vers les ovaires. Le contenu des follicules (ovocyte entouré de quelques cellules et du liquide folliculaire) est aspiré dans une seringue, le liquide et l’ovocyte étant contenus dans une petite bulle.

•Le prélèvement et la préparation du sperme

Le prélèvement du sperme est effectué dans un récipient stérile le matin de la ponction par masturbation. Une abstinence de 2 à 3 jours auparavant est nécessaire.

• La fécondation in vitro

Les ovocytes matures (en métaphase 2) sont sélectionnés par le biologiste et l’on réalise la fécondation in vitro classique ou la micro-injection (ICSI).

• La culture et le choix des embryons

Les ovocytes fécondés sont mis en culture pour obtenir des embryons

• Le transfert d’embryon

En fonction du nombre et de la qualité des embryons obtenus, le transfert sera proposé le 2ème, le 3ème ou le 5ème jour après la ponction.

On transfère généralement un à deux embryons dans l’utérus par voie naturelle à l’aide d’un cathéter souple ou rigide.

• La congélation des embryons

On propose la congélation des embryons surnuméraires s’ils sont de bonne qualité.

La décongélation et le transfert de ces embryons évitent au couple de passer par les étapes de la FIV. Le traitement pour préparer l’endomètre est plus simple que la stimulation ovarienne de la FIV.

5- Pouvez-vous nous en dire plus sur la stimulation ovarienne ?

Le protocole de stimulation est le schéma thérapeutique de la FIV. L’objectif du traitement est de récupérer un bon nombre d’ovocytes matures en métaphase II (10 en moyenne) et d’éviter le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO) qui est la complication la plus redoutable de la PMA.

6- Quels sont les différents protocoles de stimulation ?

Il existe trois protocoles standards :

a)Le protocole long agoniste, dit « classique », qui dure 25 à 30 jours et commence le 20ème jour du cycle précédent. Le blocage de l’ovulation est réalisé par un agoniste de la GnRH (la forme retard ou la forme journalière). Deux semaines après, on stimule les ovaires par la FSH pendant 10 à 12 jours. Ce protocole est indiqué pour les patientes normo-répondeuses. Il ne protège pas contre le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO).

b) Le protocole court agoniste, qui dure environ 14 jours et commence le premier jour du cycle par un blocage de l’ovulation. Il est réalisé par des injections journalières d’analogues de la LHRH. La stimulation des ovaires débute le 3ème jour de traitement. Ce protocole est appliqué seulement pour les « mauvaises répondeuses ». Son utilisation chez d’autres patientes risque de provoquer une hyper stimulation ovarienne.

c) Le protocole antagoniste, de plus en plus utilisé. Certains centres de PMA l’utilisent même dans plus de 90 % des cas. Il dure 14 jours et commence le 1er jour du cycle par la stimulation ovarienne. Le blocage de l’ovulation est assuré par un antagoniste de la GnRH qui débute le 6ème ou 7ème jour de traitement. Ce protocole est indiqué pour tous types d’ovaires et surtout pour les hyper-répondeuses. Il protège le mieux contre le SHO.

7- Quel est, en moyenne, le taux de réussite d’un cycle de FIV ?

Les chances de réussir un cycle de FIV sont de 25 à 35 %, à noter qu’en cas d’excès d’embryons fécondés on pourra les congeler, ce qui donnera une possibilité de transfert (une à plusieurs fois) sans passer par la stimulation. On parle alors d’un pourcentage cumulé de réussite par ponction pouvant atteindre les 60 %.

8- Quel est le délai recommandé entre deux tentatives ?

Un délai de deux à trois mois est généralement conseillé avant d’entamer une autre stimulation pour une FIV. Pour ce qui est de la préparation de l’endomètre en vu du transfert d’embryon congelé (TEC), un délai de un à deux mois est suffisant.

9- Quelles sont les dernières innovations en matière de fécondation in vitro ?

La PMA est un domaine très actif et innovant et les nouveautés y sont très fréquentes. Certaines disparaissent après quelques années comme un phénomène de mode, d’autres restent pour changer nos habitudes et améliorer nos résultats. Voici quelques unes d’entre elles discutées dans les congrès internationaux :

• PGS ou screening génétique préimplantatoire

Le PGS est une technique de laboratoire qui permet d’étudier l’ADN des ovules ou des embryons pour sélectionner ceux qui possèdent une charge génétique correcte. Une biopsie de chaque embryon est réalisée pour étudier le matériel génétique. On rejette ceux ayant un nombre anormal de chromosomes. Ainsi, seuls les embryons sains seront transférés vers l’utérus.

• FIV, faut-il congeler tous les embryons ?

Plusieurs études montrent une amélioration des taux de grossesse lorsque tous les embryons sont congelés après une FIV, pour un transfert ultérieur. Cette amélioration est expliquée par l’effet négatif que provoque la stimulation ovarienne sur l’utérus. A l’heure actuelle, les données sont insuffisantes pour proposer cette option de manière systématique.

• Time-lapse embryo imaging

La technologie time-lapse permet la prise de photos de l’embryon, depuis ses premières heures de développement jusqu’au moment de son transfert. La collecte des images est réalisée d’une manière automatique et sortir les embryons en cours de développement de l’incubateur n’est plus nécessaire. Cette technique permet d’évaluer et d’analyser, en temps réel, la dynamique évolutive de l’embryon et pourrait peut-être améliorer le résultat de la FIV.