Professeur hospitalo-universitaire à la Faculté de médecine de Sfax, le Dr Khaled Zghal a dirigé la Faculté pendant six ans en tant que Doyen, un poste qui a fait suite à six années précédentes en tant que Vice-doyen. Fort d’une expérience administrative, managériale et de relations internationales à l’occasion de cette fonction, il est contacté en 2015 par le ministère de la Santé, qui cherchait une personne susceptible d’assurer la direction de cette Instance. Bien que n’ayant pas personnellement postulé et après hésitation, il choisit d’accepter, succombant à l’attrait d’une expérience nouvelle, outre, selon ses termes, « le caractère noble des missions de cette institution ». Et notre hôte de poursuivre : « Bien qu’alors à l’état embryonnaire, les activités de l’Instance étaient déjà prometteuses du fait d’un très bon travail de mise en place réalisé par mes prédécesseurs et d’une préparation pour entrer dans le cadre d’une coopération avec l’Union européenne, avec un accompagnement technique qui s’annonçait. Le personnel permanent de notre Instance, autant que les experts internationaux et les professionnels de la santé ayant bénévolement adhéré à notre mission dans le cadre de commissions de travail, ont réalisé un travail colossal ».
Ainsi a débuté notre entretien avec le Directeur de l’Instance Nationale d’Accréditation en Santé (INASanté), dans les locaux de cette institution où nous avons été très chaleureusement accueillis.

Jaouida Ben Aouali

 
 

Khaled Zghal
Pr Khaled Zghal, Directeur général de l’instance nationale d’accréditation en santé (INASanté)

Qu’est-ce que l’Instance Nationale d’Accréditation en Santé ?

C’est, en premier lieu, une autorité scientifique, chaque mot pesant de tout son poids. En effet, ses recommandations, ses avis, etc., relèvent d’une compétence et d’un savoir-faire scientifiques faisant autorité. En outre, nos avis se basent sur des données probantes des sciences médicales, où la valeur des preuves est importante, sur des travaux scientifiques rigoureux qui ne souffrent d’aucune mise en doute.

En quoi consiste votre charte déontologique et quels en sont les points essentiels ?

Tout en étant scientifique, notre autorité a des valeurs et des normes de fonctionnement. Ce sont tout d’abord l’impartialité et l’indépendance. Nous sommes à égale distance entre les différents intervenants du système de santé, y compris le ministère de la Santé, même si nous en dépendons administrativement. Nous défendons et revendiquons notre indépendance scientifique, étant amenés à donner un avis et des recommandations par rapport à l’accréditation des établissements de santé, qui peuvent être publics, donc dépendants du ministère de tutelle. Cet avis doit être toujours totalement indépendant par rapport à cette autorité d’autant plus qu’il s’agit pour nous d’élaborer également des référentiels, des guides de bonne pratique clinique et des rapports de technologies de la santé évaluant sous différents aspects, en insistant sur l’efficience, les médicaments et les dispositifs médicaux essentiellement. Nous sommes aussi à égale distance des trusts pharmaceutiques, des professionnels de santé, des médecins, des cliniques privées, etc. L’indépendance et l’impartialité sont donc les maîtres-mots de notre activité.
Par ailleurs, la transparence est une valeur importante de notre instance. Nous publions tous nos avis sur notre site internet, lequel est accessible à tous. Notre fonctionnement interne est également totalement transparent. Nous sommes en outre garants de la protection des données personnelles tout autant que de celles des institutions et ce, grâce à des systèmes informatiques appropriés garantissant cette protection.

Quel est l’impact des missions de l’INASanté sur le système de soins en Tunisie ?

Il m’est possible de résumer cet impact en deux mots : la promotion de la qualité et la bonne gouvernance.
La qualité par rapport au fonctionnement des établissements de soins et surtout par rapport au service que l’on doit rendre au patient tunisien en termes d’efficacité et de sécurité. L’accréditation de ces établissements sera une consécration et une reconnaissance pour leurs efforts.
Nos rapports d’évaluation des technologies de la santé servent à une bonne gouvernance à l’échelle macro, par rapport aux grands décideurs : le ministère de la Santé, des instances comme la CNAM et les instances réglementaires comme la Direction de la pharmacie et du médicament, etc. Tous peuvent solliciter les nombreux services que nous pouvons leur offrir. Parlant de gouvernance, je pense aux outils de bonne gestion et également aux éléments permettant aux décideurs une meilleure allocation des ressources. C’est une nouveauté car aujourd’hui nous sommes à même de donner les arguments scientifiques nécessaires aux décideurs pour une prise de décision qui ne soit ni populiste ni complaisante envers un bord quelconque mais plutôt dans le sens de l’intérêt général.

Quels types d’expertises regroupez-vous au sein votre institution ?

Je vais récapituler les trois grandes missions de l’Instance.
La première mission consiste en la promotion de la qualité en vue de l’accréditation, elle garantit l’efficacité et la sécurité pour le patient dans un établissement de santé. Cela implique un audit des écarts par rapport à des référentiels rédigés selon une approche participative par les professionnels de santé tunisiens. Ces référentiels édictent à un établissement de santé un mode de fonctionnement régi par des standards internationaux mais qui tiennent compte du contexte tunisien. D’ailleurs, je tiens à souligner à ce propos que nos propres référentiels, de deuxième et troisième lignes des secteurs privé (cliniques) et public de santé (hôpitaux universitaires et régionaux), vont être accrédités par une instance internationale, comme cela a été le cas pour ceux concernant la première ligne (centres de soins de santé de base et centres intermédiaires). En effet, en décembre 2017, l’ISQua (International Society for Quality in Health Care) a accrédité nos référentiels pour la première ligne. Cette reconnaissance internationale représente une consécration pour l’instance et pour tous les professionnels de santé qui ont collaboré avec nous. Par ailleurs, ces médecins, pharmaciens, dentistes, administratifs et paramédicaux ont été aguerris et ont beaucoup appris. Ils ont acquis une expérience à faire fructifier ultérieurement.
Notre seconde mission réside dans l’évaluation des technologies de la santé. Cette activité se propose d’aider les décideurs, par des avis basés sur des preuves scientifiques, à allouer de façon réfléchie les ressources, améliorant la gouvernance du système de santé. Il s’agit d’une évaluation d’efficacité et de sécurité d’une intervention de santé, qu’il s’agisse de médicaments, de dispositifs de santé (stents, prothèses, etc.), de stratégies de santé (vaccination par exemple) ou de stratégies thérapeutiques. La notion d’efficience étant au coeur de cette évaluation en abordant, outre l’aspect médico-économique de ces stratégies, les aspects éthiques, organisationnels et environnementaux. C’est donc une évaluation multidisciplinaire et multidimensionnelle qui nécessite un savoir-faire médical, économique, statistique, épidémiologique, etc. Le personnel de l’INASanté et les bénévoles du système de santé se sont tous mobilisés pour réaliser ce type de travail.
La troisième mission de notre instance est la promotion de la qualité et la sécurité des soins. Elle entre dans le cadre d’une harmonisation des pratiques, de façon à promouvoir l’équité des soins, standardiser les pratiques et réduire les erreurs médicales entre autres. Nous sommes des promoteurs de guides de bonnes pratiques cliniques, lesquelles nécessitent une ingénierie et des normes à suivre dans leur réalisation par les professionnels de santé eux-mêmes, afin que ces guides soient adoptés par les partenaires.
Tous les niveaux de ces trois grands volets de notre mission impliquent une politique de déclaration et de gestion des liens d’intérêts pouvant évoluer en conflits d’intérêts. A ce propos, nous avons déjà rédigé et adopté notre propre politique, la première dans le domaine de la santé en Tunisie.

Les technologies de santé faisant partie de votre domaine d’évaluation, que pensez-vous de la télémédecine ?

Quand je parle de technologies de santé, c’est aux médicaments, dispositifs et stratégies de santé que je fais allusion mais pour parler de l’e-Santé, je ne peux être qu’un fervent défenseur de l’adoption de ce type de technologie car elle peut beaucoup apporter au système de santé, ne serait-ce que dans le cadre de l’accréditation. Bien des problèmes pourraient être résolus par l’adoption de techniques informatiques, à savoir le dossier médical, la bonne gestion administrative et financière, la traçabilité, la gestion des rendez-vous, etc. L’informatique étant un des outils les plus importants susceptibles d’aider tant la problématique d’accréditation, que celle d’évaluation ou celle des bonnes pratiques cliniques.

Quelles sont, selon vous, les priorités menant à un parcours de soins coordonnés ?

Cette question m’amène à vous dire que l’élaboration des parcours de soins fait aussi partie de nos missions. Il faut préciser que le terme de parcours de soins prend, pour nous, son sens autour d’une pathologie donnée, du dépistage jusqu’au diagnostic qui consiste en une interconnexion entre les différents services (le clinicien, le biologiste, le pathologiste…) et entre les différents niveaux du système de santé (première, deuxième, troisième lignes). Il s’agit pour nous de simplifier le système pour le patient en premier lieu, ensuite pour la CNAM afin de lui permettre une meilleure gestion des dossiers. Nous devons codifier le parcours de soins qui doit être rationnel, scientifiquement valable et obéissant à la réalité du système tunisien. Nous sommes donc promoteurs de parcours de soins et, bien qu’ayant entamé un travail sur la question, nous attendons toutefois de renforcer nos équipes pour nous pencher plus énergiquement sur cet aspect très important de notre activité.
J’aimerais enfin parler de la gestion du développement professionnel continu (DPC) dans le domaine de la santé. En nous intéressant à ce qui se passe à l’échelle internationale, nous avons constaté que le DPC obéit à une organisation stricte. C’est tout d’abord obligatoire mais il peut être à la base d’une évaluation des pratiques professionnelles d’un professionnel de la santé, qui doit apporter la preuve qu’il a suivi ce type de formation et qu’il est encore apte à exercer, comme au Canada par exemple. Profitant de l’expérience canadienne, nous avons rédigé un guide tunisien apportant aux organisateurs des formations, de quoi améliorer la valeur de leur contenu. Il fournit aux organisateurs les éléments qui permettent de garantir la valeur d’un contenu, de comptabiliser un nombre de crédits alloués à une formation selon son importance… L’application des recommandations de ce guide ne dépend toutefois pas de l’instance mais du système dans son ensemble : ordres professionnels, sociétés savantes et ministère de la Santé. Mais nous n’en sommes pas encore là, il faudrait une réflexion sérieuse pour organiser ce système à l’échelle nationale. Pour notre part, nous avons préparé les outils nécessaires à cette nouvelle organisation du développement professionnel continu. Je peux cependant vous dire que nous faisons actuellement l’expérimentation de ce type de gestion de DPC avec le système de formation de la santé militaire. Les militaires, quant à eux, sont très satisfaits de cette collaboration et c’est tout à fait réciproque, je saisis d’ailleurs l’occasion pour les saluer. Dans tous les cas, j’estime que c’est un très bon exercice qui pourrait servir de modèle pour les autres organisateurs de DPC en santé.

Qu’en est-il de l’appui européen par rapport à votre travail ?

Ce soutien s’est manifesté sous la forme de deux projets. Dans le premier, le PAZD II (Projet d’Appui aux Zones Défavorisées), nous étions parmi plusieurs bénéficiaires du système de santé, il consistait en un appui pour la rédaction des référentiels d’accréditation des structures de première ligne. Nous avons totalement réalisé les objectifs de ce projet qui a été clôturé. Quant au second, en cours d’exécution, c’est le programme PACS (Projet d’Appui à la Compétitivité des Services), qui a commencé en 2016 et s’étend jusqu’à 2019. Il consiste, entre autres, en un appui spécifique à l’INASanté, lui permettant de développer ses outils, d’être encore plus opérationnelle sur toutes ses missions et de développer également la gouvernance interne de façon à être accréditée à l’échelle internationale pour ses outils et pour son fonctionnement interne.
Concernant les programmes européens d’appui, j’ajouterai qu’il y a un volet parallèle de soutien aux établissements de santé pilotes s’apprêtant à se soumettre au jeu de l’amélioration de la qualité de leur système en vue de l’accréditation. Ils sont au nombre de 31, dont 16 établissements publics et 15 établissements privés.