Journées laser 2015 : utilisation et des pratiques médicales au laser

Le Groupe Laser de la Société tunisienne de dermatologie et de vénérologie (STDV) a  organisé, à l’hôtel Le Palace, à Tunis, des journées dédiées à la technique du laser. Les Journées lasers 2015 se sont articulées autour de l’utilisation et des pratiques médicales au laser pour différentes anomalies et pathologies dermiques. Entre autres thèmes abordés, « Le PRP », « Les lasers CO2 », « La carboxythérapie », « Les lasers ablatifs et non ablatifs dans le photovieillissement », « La région périorbitaire : la photothermolyse fractionnée en alternative à la blépharoplastie », « Le botriomycome et la candidose unguéale : deux indications médicales du laser Nd:YAG long pulse », « La préparation de l’hydroquinone, les astuces et techniques de formulation en officine »,  « Dans la peau d’un dermatologue en 2015 ».

D’éminents spécialistes tunisiens, magrébins et français ont été au rendez-vous, parmi eux, de Tunisie, les Drs Rim Benmously, Houda Hammami, Nesrine Kenani, Anis Mahfoudh, Kamel Ben Fadhel, Asma Sioud, Samy Fenniche et, venus de France, les Drs Gérard Toubel, Sabrina Fourcade-Roch, Marie-Jeanne Miniconi et Marc Patarin. 

 

Ema Farès

Pr Samy Fenniche, Chef de Service de Dermatologie – Hôpital Habib Thameur, Tunis

Président du Groupe Laser de la Société tunisienne de dermatologie et de vénérologie (STDV)

Présentez-nous les journées « Laser 2015 »  

 

Les journées Laser sont organisées tous les ans et nous en sommes à notre huitième édition des congrès du Groupe Laser en dermatologie. Ce congrès international a regroupé des médecins dermatologues du Maghreb et d’Europe, principalement de France. Nous avons travaillé en grande collaboration avec le Groupe Laser de la Société française de dermatologie afin de préparer un programme scientifique de haute qualité. Les invités ici présents ont animé des conférences plénières et des ateliers sur le laser à travers un projet qui répond à l’attente de nos confrères dermatologues et à la demande des patients dans notre pays. L’intérêt étant de sensibiliser les congressistes dermatologues quant à l’efficacité des lasers en dermatologie, ces derniers apportant une aide absolument primordiale pour le traitement des patients, demeurant ainsi à l’avant-garde en matière de la dermato-cosmétologie. En effet, les spécialistes dermatologues sont principalement à même de poser l’indication médicale ou esthétique, de choisir le laser adapté à la pathologie à traiter et de gérer les éventuelles complications suite à ce type de traitement, le cas échéant, ceci demeurant dans leurs prérogatives, ce qui n’est le cas dans aucune autre spécialité. Ce congrès a mis en avant tout ce qui a trait aux multiples volets et aspects du laser en dermatologie. Comme dans les éditions précédentes, nous avons programmé, au cours de ce congrès, de nombreux thèmes concernant plusieurs maladies de la peau comme le vitiligo, le mélasma, l’hirsutisme, le photo-vieillissement de la peau, et également les questions du mode d’optimisation des paramètres de nos lasers pour les rendre de plus en plus efficaces, un thème très important du fait de la rapidité avec laquelle évoluent les machines lasers dans le monde, du mode de gestion des interactions entre les traitements injectables de comblement et les lasers. Enfin, il a aussi été question de toutes les nouveautés en matière de lasers pigmentaires, notamment dans les techniques de détatouage. Nous tenons à remercier tous nos partenaires exposants (plus d’une quarantaine de laboratoires pharmaceutiques et de constructeurs lasers) pour leur aide matérielle et  la sponsorisation de cette édition. Par ailleurs, ce congrès a été organisé, tous domaines confondus, par des dermatologues tunisiens, et s’adresse à tous les dermatologues des secteurs privé ou hospitalier de la santé publique et universitaire, à travers un comité d’organisation expérimenté, géré et dirigé par le bureau du Groupe Laser de la Société tunisienne de dermatologie et de vénérologie.

 

Quels sont l’objectif principal et les axes des thérapies abordées dans les applications du laser ?

Quelles sont les innovations dans ce secteur ? 

 

Pour l’année 2015, nous avons abordé les techniques émergentes dans la prise en charge de l’acné, avec la radiofréquence fractionnée et les lasers fractionnés, du vitiligo, avec les lampes excimers 308 nm et le laser CO2 fractionné, une nouveauté, en association avec la photothérapie UVB TL01, les nouvelles techniques de traitement du photovieillissement, et surtout de la région péribuccale et des rides radiaires des lèvres, avec des techniques combinées, laser-laser et laser-fillers. Actuellement, il est possible, par exemple, de faire un premier  passage avec un laser ablatif et un deuxième passage avec un laser fractionné. Grâce à ce type de traitement, nous pouvons gérer les rides, minimisant les effets secondaires et avec de très bons résultats. L’accent a été particulièrement mis, durant ce congrès, sur les techniques combinées. Il s’agit, en fait, de  ne pas se limiter  à un seul type de technique, laser,  injections de toxine botulique et d’acide hyaluronique, mésothérapie, etc., ces traitements combinés permettant un meilleur résultat. Un autre domaine du champ d’application des techniques lasers, c’est le laser pigmentaire, notamment dans les détatouages, autour duquel nous avons abordé les meilleures techniques à utiliser pour plus d’efficacité, en particulier avec l’avènement, à l’heure actuelle, des lasers pigmentaires déclenchés picosecondes, permettant de traiter des couleurs résistant auparavant aux anciens lasers. Et finalement, toutes les nouveautés 2014 concernant la carboxythérapie, le PRP (plasma riche plaquette), le laser épilatoire, ont été exposées aux congressistes. 

 

Quel message adressez-vous aux lecteurs en marge

de cette huitième édition des « Journées Laser 2015 » ?

 

La manipulation des lasers dermatologiques nécessite une formation académique poussée, tant sur le plan théorique que sur le plan pratique, car ce n’est pas un acte anodin, lorsqu’il est utilisé par des médecins n’ayant pas été formés à ces techniques, n’étant pas dermatologues, n’ayant pas une base dermatologique fondamentale, les complications et effets secondaires peuvent se multiplier et entraîner parfois des lésions séquellaires définitives. Ainsi, les centres lasers, qui se multiplient de plus en plus, doivent être gérés par des professionnels formés et sachant manipuler ces machines. Si toutes les précautions sont prises, comme on l’a montré durant ce congrès, les lasers dermatologiques sont finalement un outil thérapeutique de pointe, indispensable dans la gestion, aussi bien médicale que cosmétologique, des affections cutanées.

Dr Sabrina Fourcade-Roch, Dermatologue – Marseille

Quels sont les symptômes du mélasma  et comment se fait le diagnostic de cette anomalie dermique ?

 

Le mélasma est une maladie dermatologique très facile à diagnostiquer, grâce à la lumière de Wood avec laquelle on en détermine la profondeur (anomalie dermique ou épidermique), et le symptôme est une hyperpigmentation généralement symétrique. Des taches pigmentaires apparaissent dans les zones de peau exposées au soleil, essentiellement au niveau du visage, du cou et du décolleté.  Les peaux de phototypes 3 et 4 de type méditerranéen sont les plus touchées par cette pathologie qui atteint principalement les femmes, surtout en période de grossesse, et qui peut persister après l’accouchement. 

 

Quelles en sont les causes ? 

 

Les causes du mélasma peuvent être liées à des prédispositions génétiques, des variations hormonales (la fluctuation des œstrogènes)  ou encore à une exposition prolongée au soleil.

 

Quelle est la prise en charge thérapeutique de cette pathologie ?

 

Il existe différents traitements pour faire disparaitre ces tâches pigmentaires. Il faut, bien sûr, une protection stricte du soleil pour éviter des aggravations, en associant un anti-UV et un anti-lumière visible pour la prise en charge curative. On peut utiliser des filtres physiques, comme l’oxyde de fer ou l’oxyde de titane, qui constituent la pierre angulaire de la protection, suite à quoi un maquillage correcteur et des traitements dépigmentants à l’hydroquinone peuvent être suggérés. L’hydroquinone est la molécule de référence et peut être utilisée dans le cadre du trio de Friedmann, l’association de plusieurs molécules étant toujours plus efficace. Par ailleurs, on peut recourir au peeling ou au laser, avec les limites que l’on sait de ces techniques thérapeutiques, le traitement, par excellence restant toujours le trio de Friedmann, dont la variante, très récente et qui date de 2008, est l’hydroquinone-trétinoïne-acétonide de fluocinolone, moins irritante pour la peau.

 

Quelles sont les contre-indications de la cryolipolyse ?

 

Ce sont les contre-indications de certaines pathologies au froid. Lors d’une consultation, le patient subit un examen général, le taux de risque étant très important lorsqu’il s’agit de traiter le ventre et la région abdominale. C’est pourquoi, avant de poser l’indication, il est nécessaire de contrôler l’hygiène de vie du patient, de rechercher une éventuelle hernie viscérale et de faire systématiquement une échographie abdominale. La prise en charge devant être  globale, le recours à une diététicienne avant l’intervention, du fait des variations de poids, améliore les effets du traitement.

Dr Marc Patarin, Dermatologue – Nantes-Challans

Quels sont les bénéfices des lasers Nd : YAG (neodymium-doped yttrium aluminium garnet) dans le traitement de pathologies cutanées comme les dermatoses fongiques ? 

 

Je pratique le laser depuis un peu plus de quinze ans, principalement pour la pathologie vasculaire bénigne, les varicosités du visage ou des membres inférieurs, et l’épilation des phototypes foncés. Ce type de laser est énormément utilisé par les dermatologues tunisiens qui l’apprécient pour la prise en charge de leurs patients parce qu’il permet de traiter des peaux foncées sans les brûler. En effet, par le biais de ces rayons lasers, on peut épiler tous les types de peau jusqu’au phototype 6. Par ailleurs, le laser Nd : YAG intervient, depuis quelques années maintenant, dans le traitement des onychomycoses, notamment à dermatophytes. En tant que praticien, je l’ai utilisé récemment pour des onychomycoses à candida albicans, un autre type de champignon souvent assez résistant aux traitements classiques. J’ai eu un cas clinique avec guérison complète grâce au laser Nd : Yag et un autre cas avec résultat partiel. Je recrute de nouveaux patients pour vérifier si cette méthode est adaptée et performante.

 

Quelles recommandations feriez-vous dans l’utilisation du laser Nd : YAG ?

 

C’est vraiment le laser type pour le Maghreb et la Tunisie, en particulier, puisque, je le  répète, on peut travailler sur des peaux foncées. Cette longueur d’onde est tout à fait fiable et robuste. Par contre, il nécessite d’œuvrer prudemment sur le visage, notamment pour les vaisseaux sanguins. Je recommande aux dermatologues de toujours utiliser les pièces à main au diamètre le plus petit possible pour le traitement des lésions vasculaires du visage et ce, afin de travailler avec plus de sécurité ; il faut également l’utiliser lentement pour ne pas superposer les tirs des rayons du laser.

 

Quels sont les effets secondaires de ce type de laser ?

 

C’est un laser puissant et qui pénètre profondément dans la peau. Si l’on se trompe de dose ou si l’on prend des pièces à main de large diamètre, on risque de provoquer une brûlure qui peut entrainer une petite cicatrice déprimée sur le visage, pouvant parfois être définitive. C’est pour cette raison qu’il faut manipuler le matériel prudemment au cours de la prise en charge du patient. En revanche, c’est un laser qui apporte toute satisfaction aux utilisateurs.

Dr Marie-Jeanne Miniconi, Dermatologue esthétique – Nice

La photo-thermolyse fractionnée

Une alternative à la blépharoplastie dans la région périorbitaire

Quelles sont les caractéristiques de la photo-thermolyse de la zone périorbitaire ?

 

La technique du laser CO2 fractionné vise à traiter le vieillissement périorbitaire. Deux objectifs concernent cette région : rechercher une remise en tension cutanée, ainsi qu’un effet de surface et d’amélioration de la qualité de l’épiderme. Ainsi, les premiers lasers et les rayons infrarouges pour des effets de remodelage ont été utilisés mais, présentant des risques pour la région périorbitaire, ils ont été interdits au niveau de cette zone. Les lasers ablatifs à CO2 et Erbium YAG pouvaient donner d’assez bons résultats, particulièrement au niveau de la région périorbitaire, mais avec de lourdes suites et surtout des séquelles dischromiques définitives. Le laser CO2 fractionné permet de ne pas traiter toute la surface cutanée, de préserver des zones de peau saine, avec une cicatrisation rapide et sans séquelles. Par ailleurs, la réduction de la taille des spots lasers, avec le respect d’intervalles de peau saine pouvant aller de 20 à 40 %, autorise l’augmentation de l’énergie délivrée par pulse, base de la photo-thermolyse fractionnée. Ce qui aboutit à la création de micro-zones thermiques, les « MTZ », avec respect de la peau saine. A partir de ce concept, ce sont développés deux  groupes de lasers, ablatifs et non ablatifs. 

Les lasers ablatifs fractionnés permettent de cumuler les deux effets, ablatif et thermique, avec création de MTZ  par photo-vaporisation. Le laser CO2 donne une pénétration plus profonde, donc un effet plus important au niveau thermique, avec de meilleurs résultats. Le « Mixto » est un laser qui permet d’évoluer sans cesse car il offre plusieurs options, selon la nature de l’indication, du phototype et de l’effet du vieillissement. Par conséquent, il est possible de choisir entre un effet ablatif ou un effet thermique, en jouant sur le temps de pulsion et la variation de densité  des points, pouvant aller de 5 à 40 %. C’est un laser sûr et efficace, qui permet plusieurs actions, notamment  une remise en tension, c’est le but recherché, avec l’amélioration des ridules, dans cette région périorbitaire. Pour les rides plus profondes, l’optimisation de l’action du laser avec des techniques associées est nécessaire, celles-ci aboutissant  également à une belle amélioration du teint. Ce laser permet des modes d’émission tels que le fractionnement de surfaçage, avec deux pièces à main, l’une de 300 et l’autre de 180, cette dernière étant intéressante pour la région périorbitaire. Trois paramètres, par conséquent, sont à prendre en compte, à savoir l’index, qui correspond au temps d’impulsion, déterminant l’effet thermique, la puissance, qui peut aller jusqu’à 30 Watts avec une densité de 50 à 40 %, et l’aspect histologique, obtenu avec les deux pièces à main, la pièce 180 donnant un effet ablatif plus profond, avec une bonne diffusion thermique plus concentrée autour du spot. Le choix de la pièce à main se fait selon l’effet recherché, plus thermique ou plus ablatif, les facteurs  prédictifs dans l’utilisation quotidienne  étant une peau plus jeune et réagissant mieux avec une meilleure qualité de collagène, l’épaisseur de la peau, le résultat étant meilleur sur une peau plus fine. L’effet remodelage est intéressant mais limité dans le temps.

 

Combien de séances nécessite la photo-thermolyse ? 

 

A ses débuts, l’usage de cette technique posait la question de savoir si une séance suffisait ou si deux séances, ou plus, étaient nécessaires. On sait maintenant que multiplier les séances  est inutile car il n’y a plus d’effet dermique ni de production de fibres de collagènes par les fibroblastes.

 

Comment optimiser les résultats de ce laser fractionné ?

 

La cible de ces lasers étant l’eau, les résultats sont, par conséquent, meilleurs sur une peau hydratée. Il est donc possible d’optimiser les résultats de cette technique en agissant sur l’hydratation de la peau, l’effet n’étant pas notoire sur une peau sèche, même avec utilisation de bons paramètres. De bons procédés et une peau hydratée agissent généralement bien sur la patte d’oie, les rides, avec un réel effet de tension  et une amélioration de la qualité de la peau.

 

Quelles sont les procédures de ce traitement ?

 

Le traitement se fait par un seul passage. Plusieurs séances sont possibles mais deux seulement sont recommandées sur un intervalle de suivi de deux à trois mois, multiplier les séances étant inutile. Par ailleurs, la méthode combinée est très intéressante car, comme dans les mesures prédictives, le laser CO2 fractionné n’a pas d’action sur les lentigos solaires, pour lesquels la demande est assez forte, notamment au niveau de la lèvre supérieure et également au niveau de la zone périorbitaire. Cette épaisseur de peau étant un obstacle à la lumière, il faut, par conséquent, d’abord désépaissir la peau pour permettre l’utilisation du laser fractionné et avoir un effet thermique réel sur le derme. Au cours des procédures du traitement, le patient et le médecin sont protégés par des lunettes, le médecin portant des gants et se tenant toujours perpendiculaire à la peau avec la pièce à main.

 

Quels en sont les effets secondaires sur la région périorbitaire ? 

 

En postopératoire, des rougeurs, un ou plusieurs œdèmes, un érythème peuvent apparaitre mais aucune séquelle dischromique définitive n’est à craindre. Une hyperpigmentation post-inflammatoire peut évidemment survenir, il faudra la gérer mais il n’y a jamais de pigmentation définitive. Suite à l’utilisation de méthodes combinées (mésothérapie, acide hyaluronique non réticulé), une éviction sociale pouvant dépasser une semaine est éventuellement nécessaire. Il faut prévenir la patiente mais l’enjeu  est généralement de taille.

 

Quelles mesures de prévention pour cette technique ?

 

Il faut surtout travailler à une prévention anti-herpétique, c’est la marche à suivre au cours de l’application. Pour une peau épaisse, on associe parfois une mésothérapie avant de procéder. Dans le cas de nombreux lentigos solaires et une peau épaisse, un premier passage à 100 % ablatif retire cette épaisseur épidermique, permettant ensuite l’action du laser CO2 fractionné avec une nette amélioration de la qualité de la peau.

Dans le cas d’un relâchement cutané et de rides profondes, on utilise plutôt la pièce à main à 180, ce qui permet de détruire et d’estomper les tâches de la peau, améliorant sa qualité et donnant un très bon résultat.  On associe parfois la toxine botulique, dont l’intérêt réside dans la remise en tension de la peau.

 

En quoi consiste l’optimisation des résultats de cette prise en charge ?

 

Les résultats sont optimisés par amplification de la cible qu’est l’eau. Une bonne hydratation entraine une absorption régulière de la lumière, ce qui a pour effet une conversion régulière et uniforme de la chaleur, garantissant un bon résultat. 

 

Quel message adressez-vous aux lecteurs en marge de cette huitième édition « Journées Laser 2015 » ?

 

La photo-thermolyse fractionnée ablative est une technique très intéressante. Elle représente une bonne alternative à la chirurgie dans la région périorbitaire. Comme toujours, elle intervient dans la prise en charge du vieillissement, avec l’association de techniques comme les injections de toxine botulique ou d’acide hyaluronique dans cette zone ou le LED pour une cicatrisation meilleure et rapide.

Dr Imène Ezzine, Dr en Pharmacie – La Marsa

Quelles sont les modalités de préparation de l’hydroquinone dans Clairial C 10 ?

 

La préparation galénique à base d’hydroquinone est souvent prescrite par les dermatologues dans notre pays où les peaux sont mates. Certaines ordonnances associent l’hydroquinone pure à une base pharmaceutique, une bio-base ou une Cold Cream, d’autres à une molécule dépigmentante pour potentialiser son action en vue d’une dépigmentation. C’est le produit dépigmentant phare. L’usage de l’hydroquinone, comme substance, nous pose des problèmes en tant que pharmaciens, les étapes de cette préparation étant assez délicates. Les caractéristiques  dépigmentantes classiques de l’hydroquinone sont renforcées par la présence simultanée d’autres produits dépigmentants, selon la prescription du médecin.  Le Clairial C10 contient 35g de produit, le dosage voulu par le médecin est donc de 5 % d’hydroquinone et, pour nous officinaux, c’est le principe essentiel à retenir. En tant que praticienne, je suis tenue d’ajouter le solubilisant et la base hydroquinone, c’est pour cette raison que je dois changer les proportions en adoptant la règle de trois pour avoir la préparation finale à 5 %. La base hydroquinone doit être présente dans un dosage compris entre 5 et 10 % de la composition finale. 

 

Quelles sont les astuces et les techniques de formulation en officine ?

 

Etant un produit très irritant et utilisé pour cette propriété afin de dépigmenter la peau, la solubilisation de l’hydroquinone doit être faite dans des conditions réellement très minutieuses, d’abord dans un solvant non irritant pour la peau et complètement neutre, dont le volume doit être aussi restreint que possible, ensuite, on procède à la stabilisation du composé obtenu, celui-ci étant très sensible et très oxydable à la lumière et à l’air et, par conséquent, capable de détruire toutes les émulsions. C’est pourquoi l’associer à une autre solution dépigmentante nous a posé énormément de problèmes. A l’origine, certains pharmaciens ne savaient pas comment conserver cette préparation après sa  fabrication, la mettant dans des boites en plastique et entrainant ainsi son altération, l’oxydation du mélange aboutissant à des résultats catastrophiques et, en tant que pharmaciens, cela nous a posé un vrai problème vis-à-vis des médecins prescripteurs et de nos patients. La dispersion de la base obtenue au sein d’une base grasse, elle même stabilisant l’oxydation de l’hydroquinone et jouant le rôle d’émulsifiant, est indispensable. Par conséquent, nous essayons de collaborer avec des laboratoires et des médecins afin de trouver la formule d’une préparation avec un certain dosage, dont les principes actifs seraient très stables et pourraient être conservés dans un tube métallique jusqu’à trois à quatre mois, ainsi, l’emploi d’un tube entamé serait toujours possible, tant que le produit n’est devenu ni brun ni liquide. Nous avons les  moyens de fabriquer des préparations magistrales stables et actives. 

 

Quels sont les facteurs de stabilité de l’hydroquinone ou d’une perte de ses propriétés ? Et comment préserver son pouvoir actif tout en prévenant les allergies cutanées ?

 

L’hydroquinone est potentiellement instable en présence de certains facteurs environnementaux, c’est pourquoi le préparateur officinal doit tenir compte des écueils suivants :

− La sensibilité de la plupart des émulsifiants, induisant la liquéfaction ou la destruction de l’émulsion.

− La problématique se pose également pour la solubilisation d’une ou de plusieurs molécules actives, additionnées, mises en jeu, pouvant entrainer l’agression cutanée par l’hydroquinone et imposant la nécessité d’éviter à tout prix la présence du moindre microcristal au contact de la peau. Ce qui permet de mieux comprendre que l’association de l’hydroquinone exige le respect de sa concentration  dans la préparation des émulsions. 

 

Quels seraient vos conseils dans la fabrication d’une préparation à base d’hydroquinone ?

 

Tous les pharmaciens connaissent la procédure de fabrication d’une telle préparation et se doivent de la respecter. Il s’agit de conserver l’hydroquinone dans des emballages très hermétiques, dans des endroits obscurs, la plupart du temps dans des armoires, et au moment de l’utilisation, les triturer et les solubiliser dans un solvant à pH neutre. C’est une préparation où le stabilisant de l’hydroquinone est long à obtenir, même s’il existe maintenant en Tunisie. Ce qui n’était pas le cas il y a quelque temps. Toutes les substances sont aujourd’hui disponibles car nous avons les fournisseurs de ces produits.

 

Est-ce que la modification de l’aspect du produit, qu’il soit liquide ou solide, est un signe ou un facteur d’irritation par l’hydroquinone ?

 

Il est à souligner que lorsque la crème change d’aspect ou de couleur, c’est que l’hydroquinone s’est oxydée. Son activité est alors considérablement réduite. Si la solution obtenue se liquéfie, c’est que l’émulsifiant n’a pas joué son rôle et, par conséquent, l’hydroquinone ne peut être efficace. Par ailleurs, si une rougeur importante se produit au moment de l’application de la crème, c’est que, la plupart du temps, la solubilisation de l’hydroquinone n’a pas été réalisée dans une indication technique appropriée lors de la formulation en officine.