Conflit, entre la CNAM et ses médecins conventionnés

Le conflit, entre la CNAM et ses médecins conventionnés, continue à faire couler encre et salive, depuis un certain temps. La  CNAM a frappé fort en infligeant des « peines » maximales de « déconventionnement » à certains médecins. Mais plusieurs litiges sont restés en suspens. La réunion du 9 février  2014 dernier entre l’assurance-maladie et le Syndicat tunisien de médecins libéraux, au Sol Azur à Hammamet, était présentée comme celle de la dernière chance, pour régler ce litige entre les deux parties.

Kamel Bouaouina

Comme prévu, le débat CNAM-médecins libéraux était long mais fructueux, malgré les  ambiguïtés et encore moins les divergences. A chaque fois qu’un accord était à portée de stylo, l’un des acteurs faisait de la surenchère et demandait aux autres des garanties, des moyens de contrôle etc. Bref, les deux parties ont clarifié les points et leurs points de vue. Un règlement conventionnel,  organisant l’activité des commissions paritaires régionales, semble acceptable et maintenant il faut le mettre en œuvre.  Faouzi Bouguerra,  secrétaire général du Syndicat Tunisien des Médecins Libéraux, et Abdelmajid Jabri, chargé des études et statistiques à la CNAM, ont émis le vœu que cette réunion débouche sur des recommandations concrètes et consensuelles. Certes, la convention signée implique la responsabilité des deux parties. Devant le constat de certains écarts, la CNAM a pris les mesures nécessaires prévues par les décrets qui précisent les devoirs de chacun. Il y a eu,  certes, des rappels à l’ordre signifiés par écrit et aussi un recours  aux Commissions paritaires régionales et à la Commission paritaire nationale, pour les litiges graves. Finalement,  après avoir écouté les doléances des médecins et des représentants de la CNAM, il a été décidé  de transcender les clivages  et de faire prévaloir l’esprit de consensus pour  réunir les conditions favorables  à la réussite du  régime d’assurance-maladie. Un règlement conventionnel, organisant l’activité des commissions paritaires régionales, a été présenté par Taieb Zouaoui et Riadh El Gissi. C’est un document, établi d’un commun accord entre la CNAM et le Syndicat tunisien des médecins de libre pratique, en vue d’organiser l’activité des Commissions paritaires régionales,  conformément aux dispositions de la convention sectorielle. C’est un guide de recommandations de bonne pratique, afin d’harmoniser leur travail, avoue Dr Faouzi Bouguerra

 

Le champ d’action de la convention paritaire régionale

 

La Commission paritaire régionale, première instance de recours, est compétente pour recevoir les plaintes et les litiges qui peuvent survenir  entre les différents intervenants, lors de l’application de la convention sectorielle. Son rôle,  comme l’a précisé Dr Taieb Zouaoui, consiste, sur le plan pratique, à rechercher des éléments de médiation capables d’être adoptés, en vue d’obtenir une solution à l’amiable dans un espace de dialogue consensuel. Ce premier passage est nécessaire avant l’éventuelle soumission du litige à la Commission sectorielle nationale. La Commission     paritaire régionale est composée de six membres (3 membres désignés par la CNAM et 3 désignés par le syndicat).   Chaque membre a son suppléant. Elle désigne, alternativement et périodiquement, tous les six mois, un président et un vice-président, parmi ses membres.  Tout changement, dans la composition desdites commissions, ne doit se faire que par la Direction générale, pour les représentants de la CNAM, et par le secrétaire général du STML, pour leurs homologues du syndicat,  avec obligation d’informer l’autre partie de ce changement, par lettre recommandée avec accusé de réception. Le président de la commission ou le vice-président, après concertation avec le président, peut inviter toute personne, qui a participé  à l’enquête ou qui, par la présence, peut apporter des éclaircissements et des éléments capables de résoudre le litige, à se présenter à la réunion de la Commission paritaire régionale. Les invités aux travaux de la Commission paritaire régionale ne peuvent que rapporter les faits, objets du litige, et ils ne peuvent, en aucun cas, s’approprier des attributions des membres de la Commission paritaire régionale. Ils n’ont pas le droit de porter des jugements de valeur et ils doivent quitter obligatoirement la réunion avant la délibération de la commission paritaire régionale. T. Zouaoui a énuméré les failles observées     au niveau de ces commissions paritaires régionales, dont notamment, le non-respect de la périodicité de leur réunion et  du délai, lors de l’invitation du requérant  et de l’ordre de jour établi. Ceci, sans oublier la tenue  des réunions sans  transcription des procès-verbaux et sans indiquer la qualité et les coordonnées des requérants, l’origine du litige et la prise des  décisions,  d’une façon non-conventionnelle et consensuelle. 

 

Modalités de fonctionnement des commissions régionales

 

 Dr Riadh El Gissi devait présenter les modalités de fonctionnement des commissions régionales. Il a précisé que la Commission paritaire régionale est appelée à se réunir, au moins une fois par trimestre. Toutefois, elle peut, en dehors de la périodicité,  se réunir sur invitation de son président, chaque fois que celui-ci le juge nécessaire. «  Le délai  de réexamen du dossier, dit-il,  pour report ou par défaut du quorum, ne doit pas excéder le délai de 15 jours de la date de la première réunion. Les  Commissions paritaires régionales siègent aux Centres régionaux   et aux districts médicaux de la CNAM. Cette dernière assure le secrétariat des commissions paritaires régionales et met à leur disposition les moyens logistiques nécessaires au bon déroulement de ses travaux. 

 

Le mode de saisine et la condition de sa recevabilité 

 

Sur demande écrite  de l’une des parties contractantes, les litiges sont soumis à l’avis de la Commission paritaire régionale territorialement compétente, par le médecin conventionné : c’est le droit de recours dont dispose le médecin qui se considère lésé par la décision prise à son encontre par la CNAM, qui peut porter plainte devant la Commission paritaire régionale à l’encontre du médecin conventionné. La saisine peut alors être faite, soit par le dépôt direct par l’une de deux parties, de requête auprès du secrétaire de la commission territorialement compétente, soit par lettre recommandée, avec accusé de réception adressée à la Commission paritaire régionale. La requête doit préciser l’objet de la requête précisant les détails des faits, accompagnée des pièces pouvant justifier la plainte.  L’acte de la saisine, présenté devant la Commission paritaire régionale constitue l’une des tâches essentielles, lors des travaux des Commissions paritaires régionales. Dès la réception de la plainte, le secrétaire de la Commission paritaire régionale élabore, pour chaque saisine, une fiche spécifique où il doit indiquer la date de la réception de la plainte, l’objet de la saisine, la qualité et les coordonnées du requérant, énoncer de façon claire les faits à l’origine du litige et le fondement conventionnel de l’action engagée, préciser les références conventionnelles, tenir en annexe tous les documents à l’appui de la requête notamment les pièces justificatives. Le dossier de requête doit être présenté par le secrétaire de la Commission paritaire régionale au président de la Commission paritaire régionale dans les 48 heures qui suivent la réception de la plainte. Le président de la Commission paritaire régionale est tenu de préciser sur la fiche de liaison la date de la réunion de la Commission paritaire pour le traitement de dossier, la convocation ou non de la partie concernée pour audition et pour lui permettre de présenter son avis et ses justificatifs sur les faits rapportés à son encontre ainsi que l’invitation éventuelle de toute personne pouvant éclaircir les faits rapportés par la requête. Le secrétaire de la commission procédera à l’information des membres de la Commission paritaire régionale de la date de la réunion, au moins 7 jours à l’avance, par lettre recommandée, avec accusé de réception accompagnée de l’ordre du jour et d’une copie des dossiers qui y seront examinés. Le membre qui ne peut pas assister est tenu d’informer, dans les 24 heures, son suppléant et lui transmettre les dossiers à étudier. 

 

L’analyse du dossier, la conciliation et la prise de décision

 

La procédure du traitement des litiges, lors des travaux des Commissions paritaires régionales, se déroule en 3 étapes : l’analyse contradictoire,  la conciliation et la prise de décision. Pour procéder à l’analyse contradictoire du dossier, il incombe, comme l’a démontré  Dr Riadh El Gissi,    à la responsabilité du président de la Commission paritaire régionale de relever les constations sur  le terrain, faites par les praticiens conseils de la CNAM ou par un membre de la STML,  de vérifier l’authenticité et la compatibilité des faits rapportés avec les dispositions légales, réglementaires, déontologiques et conventionnelles, relatives à l’exercice médical, de compléter, le cas échéant, par des expertises spécifiques et les investigations techniques nécessaires et préparer  une audience orale contradictoire. Quant à la conciliation, elle est le dialogue impartial et approprié, mené lors de la réunion  de la Commission paritaire régionale par ses membres  capables, à travers des moyens de médiation, de rechercher un compromis entre les deux parties et de venir à bout du litige conventionnel et éviter le recours à la Commission sectorielle nationale. La Commission paritaire régionale ne délibère valablement qu’en présence d’au moins quatre de ses membres. Son avis de conciliation, est pris à la majorité des voix des membres présents. La prise de décision de la Commission paritaire régionale doit être motivée, notifiée par écrit sur un PV standard et adressée aux parties concernées, par écrit et dans le délai conventionnel, et exécutée. Le motif de la décision est de deux types. Les faits sont reconnus et acceptés si les parties se mettent d’accord sur les différents points de litige. La commission paritaire régionale dresse alors son procès-verbal, faisant l’inventaire des points de litiges et prenant acte de l’accord des parties, et établit une décision. Si les faits sont reconnus et que la commission paritaire estime qu’il  n’y a aucune possibilité d’accord entre les parties, ou l’un des parties fait défaut ou s’abstient de participer à l’instance de la Commission paritaire, malgré la convocation, dans ce cas, la Commission paritaire régionale donne notification aux parties et dresse son PV, constatant que le différend a été soumis à la conciliation et que les parties n’ont pas abouti à un accord. Dans  ce cas, le dossier sera porté devant la Commission sectorielle nationale. Lorsque les faits ne seront pas reconnus, le dossier sera classé sans suites.  Les membres présents signeront, à la clôture de la réunion, le PV qui aura par la suite la même valeur qu’un jugement et il aura un caractère exécutoire, tout en préservant son caractère consultatif. A la fin de chaque mandat, le président de la Commission paritaire régionale est tenu d’établir un rapport d’activités de la Commission paritaire régionale, précisant la nature des litiges rencontrés et les solutions proposées. Après une longue discussion et des avis partagés, les deux parties,   CNAM et STML,   se sont finalement mises d’accord pour que les litiges soient dorénavant résolus à l’amiable. Tous   les dossiers doivent passer par la Commission paritaire régionale. Il a été décidé aussi de créer une instance de dialogue entre médecins conseillers et médecins conventionnés, pour résoudre certaines difficultés. Il est nécessaire,  comme l’a précisé Faouzi Bouguerra, secrétaire général du STML, que tous les intervenants se réunissent pour définir un mode de conduite en mesure d’aboutir à l’application stricte des termes de la convention. C’est une responsabilité partagée des professionnels et de l’administration, qui ne saurait être résolue que par une concertation sur la question.