Tunisie : des facultés de médecine pour les régions intérieures

Les décisions du ministère de la Santé de créer des facultés de médecine dans les régions intérieures et de présenter à l’Assemblée nationale constituante un projet de loi sur le travail obligatoire des médecins à l’intérieur du pays ont été unanimement rejetées par les milieux universitaires, médicaux et hospitaliers. Pour l’ensemble du secteur, ces décisions « arbitraires » ne peuvent en aucun cas résoudre la crise profonde qui frappe le secteur de la santé et le domaine de l’enseignement des sciences médicales, bien au contraire. Les opposants aux décisions du ministère de tutelle ne se contentent pas de faire des grèves et de manifester dans les rues. Ils proposent aussi des solutions. 

C’est ainsi qu’une table ronde sur le thème « Approche territoriale de la formation et de la recherche : quel projet pour la Tunisie ? » a été organisée le 9 janvier, sous l’égide des quatre doyens des facultés de médecine de Tunis, Sfax, Sousse et Monastir, du doyen de la Faculté de médecine dentaire de Monastir et de la doyenne de la Faculté de pharmacie de Monastir. Plusieurs médecins, étudiants et représentants de la société civile ont participé à cette table ronde qui a bénéficié également de la participation de deux experts internationaux, MM. Charles Boelen, co-président du Consensus Mondial sur la Responsabilité Sociale des Facultés de Médecine, et Rejean Duplain, vice-doyen de la Faculté de Médecine de Montréal.

 

Hmida Ben Romdhane

L’intervention centrale dans cette table ronde a été incontestablement celle du doyen de la Faculté de médecine de Tunis, Pr Hmida Meherzi. Il était visiblement ravi de s’adresser à ce qu’il a appelé « toutes les composantes de la société : l’université, représentée par ses présidents, le Conseil de l’Ordre, les étudiants, les collègues, le syndicat, la société civile, les médias ». 

L’orateur a commencé son intervention par une citation du Mahatma Ghandi : « La mesure de la grandeur d’un pays  doit être basée sur la façon dont il prend soin de ses populations les plus vulnérables. » Après s’être demandé si les facultés de médecine sont concernées par cette citation, après avoir précisé que le droit à la santé est universel, Pr Meherzi a posé une série de questions stressantes : « Est-ce que c’est normal qu’un patient cancéreux du nord-ouest doit faire 150 kilomètres pour pouvoir faire sa chimiothérapie ? Est-ce que c’est normal qu’un citoyen du nord-ouest, qui a un diabète mal équilibré, est obligé de faire 150 kilomètres pour équilibrer son diabète dans un CHU à Tunis ? Est-ce qu’il est normal qu’un patient du nord-ouest qui souffre d’une dépression doit faire 150 kilomètres pour venir à Razi, afin de consulter un professeur ? »

Répondant longuement à ses propres questions, Pr Meherzi s’adresse à l’assistance en ces termes : « Nous sommes tous conscients des inégalités régionales qui touchent particulièrement le secteur de la santé. Nous sommes tous conscients qu’il y a une inégalité dans l’accès aux soins et que nous vivons une médecine à deux vitesses entre d’une part, les zones rurales et les zones urbaines au profit ce celles-ci, et de plus en plus maintenant entre le secteur public et le secteur privé au profit de celui-ci. Par ailleurs, les quatre facultés de médecine, la Faculté de pharmacie et la Faculté de médecine dentaire sont toutes sur le littoral. Nos facultés de médecine forment annuellement 1000 à 1200 médecins par an pour 11 à 12 millions d’habitants. La très grande majorité de nos médecins, même ceux qui sont originaires des régions de l’intérieur, finissent par s’installer dans les grandes villes. Dans de telles conditions, il n’est guère étonnant que nos régions de l’intérieur soient, non seulement défavorisées sur le plan économique, mais également desservies sur le plan de la santé qui est un droit universel. »

La Faculté de médecine peut-elle contribuer à relever les défis de taille consistant à réduire les inégalités régionales de santé, d’assurer un meilleur accès aux soins  et d’assurer une meilleure couverture médicale du pays ? Pour Pr Hmida Meherzi « jusqu’à présent, la Faculté de médecine s’est  contentée de former des médecins, mais à aucun moment elle n’a vérifié l’impact de sa formation sur la société. Nos facultés se sont toujours contentées de former des médecins, un peu comme une agence de sous-traitance vis-à-vis du système de santé, plutôt qu’un partenaire de plein droit. La question qui se pose  est : est-ce qu’un jour la faculté de médecine sera tenue pour partie responsable de la façon dont sont utilisés ses diplômés ? » Par cette question, l’orateur a soulevé le problème de la responsabilité sociale des facultés de médecine.

Où se situe cette responsabilité sociale ? Pour Pr Meherzi, « quand la formation basée sur des résultats escomptés, quand les facultés de médecine forment des étudiants et que 90 % de ces étudiants s’installent dans les grandes villes, la faculté de médecine est en partie responsable.  Ceci nous amène à rediscuter le problème de sélection des étudiants. Nos étudiants  sont sélectionnés sur la base du baccalauréat  et il est légitime de se demander si c’est le meilleur moyen de sélection. »

Pourquoi les facultés de médecine tunisiennes sont-elles impliquées dans ce projet de responsabilité sociale ? « Parce que, répond Pr Meherzi, les agences internationales de reconnaissance des diplômes et d’accréditation ont mis la responsabilité sociale comme l’un des critères majeurs de reconnaissance des diplômes. Plus que ça, récemment, les autorités américaines ont dit qu’à partir de 2023, tout médecin ayant un diplôme d’une faculté qui n’est pas accréditée selon les normes internationales, ne sera pas reconnu et ne pourra pas exercer. Autrement dit, ce n’est même pas l’Etat qui est visé, c’est la faculté de médecine qui se retrouvera avec des diplômes non reconnus. Nous avons une responsabilité vis-à-vis de nos étudiants  et nous sommes obligés d’adhérer au principe de responsabilité sociale. Alors, le projet francophone consistant à améliorer l’impact des facultés de médecine sur la santé à travers la responsabilité sociale était pour nous une aubaine  et nous avons eu le bonheur et l’honneur de voir les quatre facultés de médecine de Tunisie sélectionnées pour faire partie du projet. »

Il faut rappeler ici que le concept de responsabilité sociale est basée sur l’idée que la société et les facultés de médecine sont reliées par un ensemble d’obligations mutuelles.  La société a le devoir d’assurer les moyens et la liberté nécessaires aux facultés dans la poursuite de leur mission. Et celles-ci ont le devoir de transparence et une implication avec et dans la communauté. Ce dernier aspect est reconnu par l’Association Médicale Mondiale, lorsqu’elle déclare qu’une «faculté de médecine doit réviser fréquemment le cursus proposé afin de tenir compte des besoins de la communauté et des conseils des médecins en exercice». Quant à l’Organisation Mondiale de la Santé, elle a défini la responsabilité sociale des facultés de médecine comme «l’obligation d’orienter leurs activités d’éducation, de recherche et de services vers la satisfaction de questions de santé prioritaires dans la communauté, région et/ou nation qu’elles ont le mandat de servir; ces questions de santé prioritaires sont définies de façon conjointe par les gouvernements, les organisations sanitaires, les professionnels de santé et le public». En d’autres termes, la responsabilité sociale en éducation médicale passe nécessairement par un développement de la dimension communautaire.

Face à cette obligation de responsabilité sociale, où en sont les facultés de médecine tunisiennes ? Pour Pr Meherzi, « le grand avantage que nous avons par rapport à toutes les facultés, c’est que nous avons pu ressortir tout simplement un projet national pour lequel les quatre facultés ont une  grande responsabilité. Au niveau du secrétariat exécutif du projet, nous avons choisi des thématiques prioritaires pour les différentes facultés sur lesquelles nous allons travailler. Et la première expérience qui a été décidée par le secrétariat exécutif concerne le contrat faculté-territoire. Cette décision n’a pas été prise aujourd’hui, mais au mois d’octobre, à un moment où personne ne prévoyait les évènements que nous vivons depuis quelques temps. » 

Depuis des années, les doyens des facultés de médecine tunisiennes, dont Pr Hmida Meherzi, ont un vœu : réformer les études médicales. C’est le seul moyen qui permettra à la Faculté de médecine d’avoir un impact sur le système de santé du pays. C’est le seul moyen qui permettra au futur médecin de répondre pleinement aux attentes des citoyens en leur offrant des soins de qualité. A ce niveau, Pr Meherzi explique : « toutes les facultés au monde, l’OMS et tous les promoteurs de projets de santé  ont dit que si on veut améliorer le système de santé d’un pays, il faut absolument promouvoir la médecine de première ligne, la médecine de famille. Nous avons des défaillances au niveau de la formation  car le problème n’est pas de former des médecins, mais de former des médecins adaptés aux besoins de notre population. »

Ces défaillances ont été très bien expliquées par le doyen de la Faculté de médecine de Tunis, à travers trois exemples qui, par la même occasion, réfutent de manière magistrale les prétentions de Abdellatif Mekki de résoudre les problèmes complexes de la santé dans le pays par le travail obligatoire dans les régions qu’il entendait imposer aux nouveaux diplômés.

-« Premier exemple : imaginons un médecin dans une zone rurale qui reçoit un malade en consultation et qui a 50 patients dans sa salle d’attente. Il fait rapidement le diagnostic d’une crise d’asthme. Le patient rentre chez lui. Deux heures après, le patient revient dans un état de coma acido-cétosique. Il est transféré immédiatement à Tunis. Où se situe la responsabilité dans ce cas ? Le ministre n’est pas responsable. Il a fait son travail en mettant en place un médecin dans la zone rurale. En revanche, l’Institut de formation, la Faculté de médecine sont eux responsables, car le diabète est un problème de santé publique. Normalement, tout étudiant qui termine ses études doit le savoir  et doit être capable de reconnaitre un diabète, de reconnaître l’acidose diabétique et de commencer un traitement immédiat. 

-Deuxième exemple : à la faculté on forme des étudiants, on invite des spécialistes en diabétologie. Mais a-t-on jamais pensé à inviter un diabétique de 40 ans qui viendrait à la faculté parler de sa maladie aux étudiants, leur expliquer le vécu de son diabète, leur exposer les péripéties des dernières années ? Il pourrait sûrement améliorer la formation des étudiants. C’est dire que nous ne pouvons plus nous passer de l’avis de la société civile, même quand il s’agit de formation, comme on ne peut plus se passer de nos étudiants pour toutes les questions qui concernent la faculté.

-Le troisième exemple concerne la recherche. Il faut bien se mettre en tête qu’on ne peut pas faire de la médecine sans recherche. On ne peut pas ouvrir des facultés sans recherche. La recherche et les soins sont indissociables. Tout le monde dit que la recherche est internationale. Eh bien, je vais vous donner l’exemple typique en Tunisie de recherche territoriale. Le plus vieil exemple que nous avons concerne la leishmaniose cutanée qui sévit dans le sud tunisien. L’épicier du sud sait reconnaître la leishmaniose qui laisse des cicatrices. L’équipe de l’Institut Pasteur de Tunis, avec celle de Paris, travaillent depuis plusieurs années sur la leishmaniose cutanée, avec l’idée de mettre en place un traitement local pour cette maladie. Récemment, ils sont arrivés à leurs fins. Ils ont mis en place un traitement local. Il va être prochainement mis en fabrication et espérons qu’il sera fabriqué en Tunisie. Cerise sur le gâteau : ce travail a été publié dans l’une des revues les plus prestigieuse du monde, « The New England Journal of Medecine », et tous les premiers signataires sont des Tunisiens. C’est l’exemple typique d’une recherche orientée vers les besoins de santé du citoyen et qui va permettre d’améliorer la qualité des soins. »

Pour faire face à ces défaillances, les facultés de médecine ont décidé de mettre en place un nouveau cursus dans lequel tous les étudiants en médecine doivent avoir une formation médicale de base (un premier et un second cycle  de 6 ans) censée former ce qu’on appelle un médecin indifférencié, qui a les compétences pour intégrer le troisième cycle qui comporte la médecine de famille et les spécialités.

Pour expliquer encore mieux ce nouveau cursus, Pr Meherzi donne des exemples concrets : « Quand les étudiants vont étudier l’appareil respiratoire, les poumons, les bronches, ils doivent savoir qu’il y a l’asthme qui est derrière. Donc chaque fois que l’étudiant étudie un sujet au premier cycle, il doit savoir à quoi cela va servir. » 

Concernant le second cycle, l’orateur prend l’exemple de la tuberculose. 

« Avant, les cours étaient très épais, maintenant que la formation concerne un médecin indifférencié, durant le second cycle le cours de la tuberculose doit comporter les données biologiques, le diagnostic, les grandes lignes du traitement. On n’est plus obligé de détailler le traitement. Les détails seront donnés au troisième cycle.  C’est là tout le lien qui doit exister entre la médecine de famille et les spécialités. Ce nouveau processus répond aux standards internationaux. »

Avec ce nouveau cursus, où doit se situer le fameux concours de résidanat ? La réponse de Pr Meherzi est très claire : « Après discussions, dit-il, on a décidé que le plus important est que le concours de résidanat ne touche pas aux stages et que les études de premier cycle et de médecine de famille se fassent dans un esprit de formation sans aucune arrière-pensée de concours. C’est la raison pour laquelle on a décidé de le mettre à la fin de la 5ème année. Il sera un concours allégé et, s’il y  a 30 % de réussite, cela veut dire que 30 % doivent réussir. Je ne dis que ce sont les meilleurs. Il faut beaucoup de temps pour changer la mentalité des étudiants, mais je pense qu’on a une responsabilité pour faire un plaidoyer valorisant la médecine de famille. Cette responsabilité nous incombe à tous. Je peux vous assurer que cette réforme faite en Tunisie est saluée dans le monde entier. Là où je suis passé  et là où les autres doyens sont passés, nous avons été félicités d’avoir été le premier pays d’Afrique francophone à avoir mis en place un cursus qui réponde aux standards internationaux. »

Pr Hmida Meherzi parle ensuite d’un projet de partenariat assez original et qui prend le contre-pied du projet ministériel de travail obligatoire dans les régions, objet de grande controverse. De quoi s’agit-il ? Pour les initiateurs de ce projet de partenariat, l’idée centrale consiste à tout mettre en œuvre pour que le patient soit traité, là où il habite. 

Dans le cadre de leur responsabilité sociale, les facultés de médecine se sont partagé le pays en quatre : la Faculté de médecine de Tunis prend en charge le nord-ouest, celle de Sousse le centre, celle de Monastir le centre-ouest, et celle de Sfax le sud et le sud-est. Chacune des facultés s’est engagée à mettre en place un projet pour améliorer la qualité des soins dans les régions.

Pourquoi ce partage et en vue de quelles actions concrètes ? Pr Meherzi répond que « le projet vise deux actions essentielles. La première action concerne la première ligne, la seconde concerne le pôle universitaire. Concernant la première ligne, le projet de réforme médicale vient de commencer et ne donnera pas ses premiers résultats avant cinq ou six ans. Entre temps, il ne faut pas rester les bras croisés. Il faut entreprendre une action au niveau de la première ligne avec les collègues qui sont sur place pour leur assurer une formation qui réponde à nos besoins.  Ce que nous avons convenu, en accord avec tous les doyens, c’est de mettre en place un programme de formation médicale continu pour les médecins de première ligne dans les régions, avec les collègues des régions, avec les sociétés scientifiques, comme la Société de médecine de famille par exemple, en ciblant d’abord l’hypertension, le diabète, la santé mentale, la carcinologie etc. Ce sera un programme sur une année. » L’orateur ajoute : « ce que l’on peut proposer en parallèle, ce sont des stages complémentaires pour ceux qui le veulent, en CHU. Je prends l’exemple d’une formation dans le cas du diabète. On peut imaginer que le collègue de telle région, qui est formé, vient faire une semaine en diabétologie dans un CHU juste pour se mettre dans le bain et d’être au courant des nouveautés. Le plus important, c’est qu’il y ait une évaluation de cette formation. »

La deuxième action concerne le pôle universitaire. Et là, explique Pr Meherzi, « si l’on veut mettre en place une formation médicale délocalisée, il faut une première ligne forte, mais aussi une infrastructure universitaire performante. » Certaines actions ont d’ores et déjà été entamées, comme celle menée par une équipe de l’ l’hôpital Charles Nicolle, en partenariat avec l’hôpital du Kef.

Pr Hmida Meherzi détaille cette action coordonnée par la Faculté de médecine de Tunis. « Une équipe d’orthopédistes universitaires est envoyée sur place. Elle comporte le professeur, l’assistant, le résident, c’est là où on inclut le résident, je suis désolé, on ne peut pas envoyer un résident seul travailler sans encadrement. Bien sûr, il y a aussi le paramédical, l’orthopédiste et le pharmacien. Cette équipe passe trois jours avec tous les collègues orthopédistes de la région, c’est-à-dire le Kef, Béja, Siliana et Jendouba. Tout le monde se retrouve au Kef. »

Concrètement pour faire quoi ? « Le premier jour, ils vont discuter des malades à traiter ensemble, sachant que ces malades ont été sélectionnés par les coordinateurs locaux et les dossiers préparés et discutés ensemble ; le second jour, tout le monde doit être au bloc pour traiter ensemble les malades ; le troisième jour  sera consacré à une formation médicale continue en fonction des besoins de la région.

Par la suite, les collègues se retrouvent autour d’une table pour discuter des aspects techniques et de l’état d’avancement du pôle. Donc, vous pouvez imaginer la qualité des soins qu’on peut assurer dans les régions et comment, au bout de quelques temps, on peut avoir une équipe fonctionnelle d’orthopédistes. On fait ça pour l’orthopédie, on fait ça pour la chirurgie, on fait ça pour la médecine, on fait ça pour la