Maladies émergentes, réémergentes et environnement

L’Association Santé et Environnement (ASE) a organisé une rencontre scientifique autour des « maladies émergentes, réémergentes et environnement », le 19 septembre 2015 à Tunis. Il s’est agi de débats sur « la place de l’Observatoire national des maladies nouvelles et émergentes (ONMNE) dans l’investigation environnementale et épidémiologique des maladies vectorielles et émergentes », « les maladies à transmission hydrique », « l’importance des maladies vectorielles zoonotiques en Tunisie », « les hépatites virales B et C et environnement » et « l’évolution de l’antibiorésistance ». Les maladies émergentes et réémergentes sont,dans plus des deux tiers des cas, des maladies zoonotiques et touchent des espèces animales sauvages et en élevage. Les agents pathogènes sont différenciés et transmis à l’homme par des vecteurs tels que les arthropodes (Dengue, Anophèle, Chikungunya, etc.), les acariens et les animaux domestiques, ainsi qu’à travers les sources hydriques contaminées. La lutte contre ces maladies consiste en un système de vigilance renfermant l’alerte précoce, le système de surveillance des événements et des processus à travers la déclaration des médias et des organisations non gouvernementales, le contrôle de la santé animale, le suivi par l’informatisation et le signal en temps réel des maladies vectorielles, l’évaluation des risques épidémiologiques, l’utilisation des nouvelles technologies de l’information (internet et éléments de surveillance) et l’adoption de mesures de lutte contre les épidémies. Le rôle du système de surveillance et de suivi de ces maladies est assuré par l’ONMNE, les systèmes de surveillance, de vigilance et de prudence restant des exercices délicats pour le contrôle des pathogénies et des résistances liées à ces maladies.

Hela Kochbati

Dans le cadre du projet RESTUS (Réseau tuniso-sicilien pour la surveillance des maladies émergentes transmises par les tiques et les Culicidae ou moustiques) de coopération tuniso-italienne autour des maladies zoonotiques, l’ONMNE a été chargé de la coordination et de la conception de bases de données épidémiologiques, géo-climatiques et environnementales sur un site web, ainsi que du réseautage entre les partenaires tunisiens et italiens, du partage de données et de la mise en place de plateformes technologiques, de l’échange entre les différents acteurs régionaux impliqués dans la mise en place d’un système de surveillance humaine des cas de maladies à transmission vectorielle zoonotique (Rickettsioses, Bartonelloses, Anaplasmoses, fièvre Q et West Nile virus), de l’étude de la corrélation entre les conditions bioclimatiques et l’existence de ces maladies et ce, en collaboration avec l’unité géomatique des géosystèmes, enfin de la mise en place du système d’alerte grâce à la conception de modèles d’évolution et de signalements des maladies émergentes. 

L’expansion de l’infection par le West Nile virus, de la famille des Flaviviridés du genre flavivirus, a connu trois précédents épisodes dans le pourtour méditerranéen et notamment en Tunisie : en 1997, en 2003 et en 2012. Ce virus atteint les hommes, les oiseaux, les chauves-souris, les animaux domestiques comme le chat, le lapin et le chien. Il est en réémergence cette année dans certaines régions de notre pays, principalement au nord à Sejnane où l’homme est généralement contaminé par des moustiques ou suite à des transfusions sanguines, présentant trois types d’infection : l’un asymptomatique, le second présentant un syndrome fébrile et le troisième se traduisant par une maladie neuroinvasive, la méningite ou l’encéphalite du Nil occidental, l’incubation virale étant comprise entre 3 et 6 jours.

Par ailleurs, le coronavirus de la famille des coronoviridés, ce virus à couronne, infecte essentiellement les voies digestives et respiratoires supérieures chez les mammifères et les oiseaux. Quatre ou cinq souches de coronavirus sont susceptibles d’atteindre l’homme et le plus connu est le SARS-CoV, à l’origine du SRAS (syndrome respiratoire aigu sévère). Ce dernier a une pathogenèse unique puisqu’il entraîne des infections dans les voies respiratoires inférieures et supérieures en plus de la possibilité d’une gastro-entérite.

Quant au MERS-CoV, il se transmet à l’homme par contact direct ou indirect avec des chameaux ou des chauves-souris déjà infectés et l’on prévoit, cette année, l’importation de cette maladie avec le retour des pèlerins dans le pays.

Pour ce qui est de la leishmaniose viscérale, on dénombre quatre espèces de Leishmania, les macro-foyers du nord du pays comprenant 15 à 25 % des cas. La transmission vectorielle est sporadique et dispersée, se faisant essentiellement par les chiens errants. L’incidence de cette maladie est de 140 à 150 cas par an depuis 15 ans, dont 10 % étant des adultes et 90 % des enfants âgés de 1 mois à 14 ans, essentiellement immunodéprimés et mal nourris. Cette année la Tunisie a enregistré 182 cas de leishmaniose viscérale, dont 81 dans les régions du nord et du centre, principalement dans la région de Kairouan. Le taux de mortalité qui y fait suite est assez élevé et touche 2 à 5 % des patients. Sa prise en charge est souvent coûteuse et comprend l’usage de corticoïdes et de biothérapies selon les atteintes. L’Institut Pasteur est reconnu dans plusieurs travaux associés à l’étude de cette zoonose qui représente un problème de santé publique au Maroc et en Tunisie. 

Pr. Lamia Kallel  Gastro-entérologue au Service de gastro-entérologie de La Rabta – spécialité : hépatites B et C et environnement

Quelle est la prévalence des hépatites virales B et C ?

N’ayant pas eu d’étude nationale récente couvrant toute la Tunisie, les chiffres dont nous disposons remontent aux années 90, pour ce qui est de la prévalence des hépatites B et C, et sont de l’ordre de 1 à 1,20 %, en tout cas pour l’hépatite C qui touche la population générale. Cela fait 100 milles personnes infectées par l’hépatite C, chroniques et actuellement porteuses du virus. Quant à l’hépatite B, on dénombre entre 5 et 7 % de porteurs chroniques et ce, sachant que près de 30 % des Tunisiens ont été touchés par le virus de l’hépatite B et en sont guéris. Je le répète, ce sont des chiffres qui datent. Depuis l’année dernière, le Ministère de la Santé publique a démarré, à travers l’ONMNE, une enquête nationale dont nous attendons les résultats, avec des chiffres récents.

Quels sont le diagnostic, les thérapies et les mesures de prévention des hépatites virales B et C ?

Le diagnostic est essentiel. Les hépatites B et C évoluent souvent d’une façon insidieuse, l’atteinte étant asymptomatique. On ne peut les déterminer à temps que par un dépistage sanguin et sérologique par le biais des anticorps spécifiques au virus de l’hépatite C (HVC). Si l’on détecte les anticorps du HVC, le sujet est diagnostiqué positif et infecté par le virus. Dans ce cadre, il faut préciser la présence de la charge virale. 20 % des personnes ayant été en contact avec le virus de l’hépatite C peuvent le perdre spontanément. Là, il va falloir faire un test virologique en cherchant et en dosant l’ARN viral de l’hépatite C dans le sang. Pour pouvoir identifier une infection virale chronique, on doit connaître le stade de la maladie. Si, par exemple, c’est le stade de la cirrhose, c’est une maladie évolutive. C’est tout un éventail d’arguments cliniques, biologiques, sérologiques, endoscopiques et, maintenant, des moyens non invasifs. Alors qu’auparavant l’on se livrait à un PTF (Prélèvement du tissu du foie) pour une biopsie hépatique, aujourd’hui l’on procède avec un test permettant de préciser avec exactitude le degré de la fibrose, il s’agit du test non invasif TBF (Très basse fréquence en radio-électronique). C’est un prélèvement sanguin visant l’identification du taux de cinq éléments dans le sang : albumine, bilirubine, apolipoprotéine, transaminases ALAT (alanine aminotransférase) et ASAT (aspartate aminotransférase). Un autre moyen d’analyse et de diagnostic réside dans le FibroScan. Cet appareil permet de réaliser une échographie impulsionnelle pour déterminer l’élasticité du foie et ce, par la mesure de la vitesse de progression des ondes à travers le parenchyme hépatique. Plus le foie est dur plus la propagation de l’onde est rapide, amenant à diagnostiquer une cirrhose.

Quelle évolution peuvent connaître les hépatites B et C ?

Elles évoluent toutes deux de manière insidieuse.

Le virus de l’hépatite B est d’emblée carcinogène et la cirrhose est un état précancéreux, celle-ci pouvant aboutir à un cancer quelle que soit l’étiologie. Lorsque l’hépatite B est chronique, la cirrhose peut dégénérer et être cancérigène. C’est pour cette raison qu’il faut faire un contrôle régulier par échographie.La cirrhose est une infection irréversible mais si on la traite à un stade précoce, l’évolution de la maladie hépatique peut être freinée. Parmi ses complications, on peut citer l’hémorragie du foie, l’ascite et le syndrome de déficience cognitive ou encéphalopathie hépatique.

De puissants traitements contre le VHB, comme l’interféron et certains antiviraux, peuvent être administrés aux patients, de sorte à éliminer le virus et inhiber la réplication virale, bloquant ainsi la prolifération du virus. Mais si l’on interrompt le traitement, l’hépatite B peut récidiver. Il ne faut pas non plus omettre la vaccination, qui entre dans le cadre de la prévention.

Pour ce qui est de l’hépatite C, la grande nouvelle en Tunisie, c’est qu’en 2016, nous disposerons d’un nouveau traitement contre le virus VHC. Celui-ci devra être administré par voie orale durant trois mois. Il est, certes, for onéreux mais au regard de l’importance de la maladie, nous avons pu négocier son prix à la baisse, de sorte qu’il sera plus accessible et pris en charge par l’Etat et ce, quel que soit le statut social du patient, que ce dernier soit indigent ou adhérent à la CNAM. Cette prise en charge du nouveau traitement entre dans le cadre d’un plan national dans la stratégie de lutte contre l’hépatite C.

Qu’en est-il du plan de la stratégie nationale de 2016 visant l’élimination des hépatites B et C ?

C’est un plan qui comprend, premièrement, la mise à disposition des patients déclarés, symptomatiques ou asymptomatiques, du traitement adapté, deuxièmement, le dépistage des patients qui ne sont pas connus et qui ignorent leur contamination, c’est-à-dire les toxicomanes, les hémodialysés, les patients transfusés, les personnes du milieu carcéral, les sujets contact des personnes infectées, les personnes atteintes de VIH et les autres groupes à risques, de sorte qu’elles puissent être traitées, troisièmement, la prévention, avec des mesures prophylactiques consistant à assurer la protection contre la transmission virale. D’autres actions sont également prévues, comme gérer et assainir l’environnement, avec un engagement de l’Etat nécessaire en matière d’éducation environnementale et comportementale. Enfin quatrièmement, il s’agira de l’éducation du citoyen, en passant par la bonne information pour éviter la polémique, ce volet faisant intervenir le rôle des médias et les événements de sensibilisation. Le problème réside dans le fait que le citoyen méconnait cette maladie, il en a peur et pense qu’une personne contaminée ne peut y survivre longtemps. Le volet psychologique entre dans le cadre de la stratégie nationale car il permet de gérer le patient. En effet et suite à la contamination par l’hépatite B ou C, il est important de gérer l’aspect psychique des patients, ces derniers pouvant souffrir de ces maladies virales hépatocytaires et connaître des séquelles psychologiques allant jusqu’à la dépression, un divorce, etc.

En quoi consiste la prévention en milieu hospitalier ?

Les directeurs d’établissements hospitaliers encadrent la gestion de la prévention. L’iatrogénicité en environnement médical est un problème à part, touchant non seulement la Tunisie mais plusieurs pays dans le monde. Nous disposons aujourd’hui des nouvelles technologies et des moyens d’assurer une hygiène qui permettent de garantir les services de soins et de propreté nécessaires à la prévention en milieu hospitalier. A la suite de la contamination par les hépatites B et C, il est important d’établir des règles de prévention autour des patients à risque. Concernant l’hépatite B, la vaccination des personnes à risques dans l’entourage des patients sera de mise. Il suffit de vacciner un patient pour qu’il puisse vivre normalement et mieux vaut prévenir que guérir.

Pr. Habib Boujnah : Président de l’Association Santé & Environnement

Quelle est l’importance desmaladies émergentes et réémergentes ?

Les maladies émergentes et réémergentes sont, de nos jours, le meilleur exemple de l’impact de notre environnement sur notre santé. Elles sont en progression constante et constituent actuellement un grand danger planétaire.

Qu’entend-on par maladies émergentes et réémergentes ?

Les maladies émergentes ou nouvelles maladies n’existaient pas auparavant mais elles se sont développées et se développent rapidement aux niveaux local, régional et planétaire. Ces pathologies se manifestaient très rarement par le passé et sont réapparues sous des formes généralement plus agressives, sévissant et s’étendant dans certaines régions où leur existence n’avait jamais été jusque là signalée. Ce sont des maladies souvent infectieuses, virales, bactériennes ou parasitaires et qui se développent parfois sous des formes extrêmement graves. Elles sont aussi contagieuses.

Quelles sont les principales maladies émergentes et réémergentes ?

Maladies ayant pratiquement disparu, ce sont la typhoïde, le typhus, la rage, la diphtérie, la tuberculose sous toutes ses formes, etc. et nombre de médecins ne les connaissaient pas. Ces pathologies de l’atteinte environnementale reviennent en force et résultent principalement de la pollution, des changements climatiques, de l’usage abusif des systèmes de climatisation, de l’utilisation de pesticides dans l’industrie agroalimentaire, également de l’urbanisation, des changements de mode de vie et des flux migratoires, le développement des moyens de transport ayant grandement facilité les déplacements des individus qui, actuellement, voyagent beaucoup, accélérant ainsi la transmission d’un pays à un autre, d’une zone à une autre. L’utilisation excessive et inconsidérée des antibiotiques est aussi un problème extrêmement important. Ils sont, la plupart du temps, délivrés sans ordonnance médicale, générant des résistances qui rendent les maladies extrêmement sérieuses, justement du fait de leur résistance à l’antibiothérapie. Ces pathologies sont actuellement assez fréquentes et extrêmement dangereuses et sont dues à des troubles environnementaux, en particulier à la pollution des écosystèmes et à des troubles et des déséquilibres des biotopes.

Quel est l’objectif de la sensibilisation relative aux maladies émergentes et réémergentes ?

Notre but est actuellement la prévention car, dans notre pays, nous avons un grand problème environnemental, les autorités ne s’occupant pas de la gestion des composantes de la protection des milieux. Par ailleurs et pour les experts en la matière, l’environnement n’est plus une priorité, il n’y a qu’à voir les amoncellements de déchets, de détritus et d’ordures qui se trouvent dans tous les coins de rues. C’est un problème à prendre en compte avant d’appréhender aussi les autres formes de pollution comme les dégâts et les dommages qui en découlent.

Pr. Nourreddine Bouzouaya : Infectiologue et PDG du pôle technologique au BiotechPole de Sidi Thabet

Comment est appréhendée la problématique de l’antibiorésistance ?

En fait, dans le cadre des maladies émergentes et réémergentes, le problème ne réside pas uniquement dans le mécanisme de résistance mais aussi et surtout dans sa fréquence. Aujourd’hui, il y a une grave dérive, tellement effrayante que le président Barack Obama et le secrétaire général de l’ONU, Ban Ki-moon, se sont saisis de ce dossier et ont commandité de nombreux rapports internationaux sur cette question. L’antibiorésistance est un problème sanitaire qui intéresse à la fois la santé individuelle en cas d’atteinte par des maladies bactériennes, la santé collective mais constitue surtout un problème économique et de coûts en médicaments. Aujourd’hui, en Tunisie, nous détenons quelques tristes records en matière d’antibiorésistance, particulièrement, pour ne citer que des germes pathogènes majeurs, dans les cas d’Influenzae Haemophilus, de pneumocoque, de staphylocoque aureus, de bactéries comme l’Escherichia Coli ou les salmonelles mineures qui posent aujourd’hui de plus en plus de problèmes. C’est un problème qui concerne également les infections nosocomiales, compte tenu des germes hospitaliers, et il y a de quoi tirer la sonnette d’alarme. Nous avons atteint des taux de résistance for inquiétants.

Quelles sont les causes du mécanisme d’antibiorésistance ?

C’est évidemment parce qu’aujourd’hui, de plus en plus d’antibiotiques sont prescrits. Souvent et malheureusement à tort, les prescriptions d’antibiotiques sont aujourd’hui irrationnelles, un mésusage de ces médicaments qui se traduit par des chiffres concrets. Il s’agit de 60 % des prescriptions médicamenteuses, pour l’essentiel dans les hôpitaux, ce qui est énorme par rapport à la Tunisie, comparé à ce qui existe dans d’autres pays où le taux ou la part de la prescription médicamenteuse n’est que de 10 %. Aujourd’hui, la consommation de médicaments chez nous en 2012 est de l’ordre d’1 million 200 milles dinars tunisiens, le sixième de cette somme étant consacré aux antibiotiques, ce qui est énorme. Par conséquent, il est temps de tirer la sonnette d’alarme, ce qui est chose faite depuis quelques heures. Déjà depuis 1993, nous avons entamé quelques actions à l’échelle de tout le territoire tunisien et dans le cadre d’une stratégie nationale de lutte contre l’abus d’antibiotiques et pour leur rationalisation dans un but sanitaire mais aussi afin d’organiser et compresser les dépenses de santé. Cela s’est traduit par la création d’un comité national d’établissement des protocoles thérapeutiques, lesquels ont été publiés dans un bulletin par la Direction de la pharmacie et des médicaments portant le nom de « consensus » de PEET 1993. Nous avons, pour notre part, créé des comités de lutte contre les infections nosocomiales, celui des antibiotiques a été créé par mes soins en 1993 à l’hôpital de Monastir, et nous avons établi une stratégie comprenant les protocoles de prescription des médicaments antibiotiques, un point important car, même avec un mode d’emploi à disposition, les professionnels de la santé, notamment les médecins, ont besoin d’une formation. Parallèlement aux professionnels de la santé et à la prescription, il faudrait remonter à la source du problème et, dans ce cadre, il existe de nombreuses frictions, notamment par rapport, tout simplement, au non-respect de l’hygiène hospitalière, un sujet très important. Plus l’hygiène hospitalière est respectée, moins fréquents seront les prescriptions d’antibiotiques et leur usage, avec une pression moindre de sélection sur la flore bactérienne, qu’elle soit pathogène propre au malade, commensale (présente dès la naissance) ou issue de l’écosystème ou de l’environnement du patient. En plus de la formation et de la lutte contre les germes bactériens, la troisième priorité concernant l’hygiène hospitalière réside dans une politique d’information et de sensibilisation des malades et des professionnels de santé. L’antibiorésistance est devenue un problème de santé publique.

Que suggérez-vous à ce propos ?

S’il y a un message à faire passer aux autorités, c’est de faire institutionnaliser toutes les décisions qui ont été prises par les différents comités nationaux œuvrant dans le cadre de cette problématique. Il en a été question à un certain moment et l’on a également parlé de la création d’un observatoire national d’antibiorésitance. Aujourd’hui, nous disposons d’un laboratoire national basé à l’hôpital Charles Nicolle, et dont je suis membre, et nous y faisons de l’épidémio-surveillance. Mais je pense que c’est insuffisant car nous ne sommes pas en mesure d’avoir une idée exhaustive de la situation épidémiologique de l’antibiorésistance, pas plus que nous disposons de données précises sur l’état des lieux de l’antibiorésistance dans le pays. Par conséquent, j’ai tendance à travailler avec les autorités afin d’institutionnaliser les mesures prises, de les regrouper au sein d’un observatoire national d’antibiorésistance et, pourquoi pas, d’individualiser cet observatoire en le séparant de l’ONMNE. C’est important puisqu’il y va de la qualité des soins, de la vie des malades et de l’économie de santé.

Quelles nouvelles solutions et thérapeutiques contre l’antibiorésistance ?

Je pense qu’aujourd’hui l’industrie pharmaceutique est à court de vrais nouveaux antibiotiques. Certes, de nouveaux antibiotiques arrivent sur le marché mais très peu d’entre eux sont réellement en mesure de faire face au niveau des nouveaux mécanismes débloqués par les germes, en particulier par les microorganismes hospitaliers. Raison pour laquelle l’antibiorésistance est un problème inquiétant, outre la nécessité de traitements antibiotiques récents, les coûts sont plus élevés au niveau des hôpitaux et des établissements de santé privés. Les bactéries, quant à elles, n’ont pas de frontières, elles existent partout notamment en milieu hospitalier, au niveau de certains de ses équipements, des mains des visiteurs, etc.

Quelles sont vos recommandations et comment appuyer la lutte contre les maladies émergentes et réemergentes ?

J’ai quelques recommandations spécifiques à faire, dont, en premier lieu, l’anticipation, être vigilant et prêt à la riposte dans tous les types de maladies zoonotiques. Pour cela il faut, tous ensemble, collecter et rassembler les données et se préparer à intégrer les composantes, à actualiser et assurer la détection précoce avec des outils de diagnostic. En Tunisie, nous pouvons faire beaucoup de choses et disposer de meilleurs instruments de surveillance des paramètres environnementaux comme l’assainissement de l’eau, l’éradication des insectes vecteurs, des foyers réservoirs et d’autres facteurs de transmission des germes bactériens, et une meilleure communication stratégique et sociale, cette dernière étant l’affaire des institutions de l’Etat, qui détiennent des informations sur l’environnement, les réservoirs d’eau devant être pris en considération. Il ne faut pas cibler le dernier maillon de la chaine mais identifier et atteindre la source. Ma deuxième recommandation est l’amélioration et l’augmentation des moyens et des compétences de surveillance des laboratoires. La troisième est de rationnaliser l’usage des antibiotiques, d’encourager l’hygiène hospitalière et de lutter contre les zoonoses en impliquant tous les acteurs de santé. Près de 99 % des citoyens doivent s’investir dans la lutte anti-vectorielle, participer au projet communautaire de veille sanitaire des maladies vectorielles, signaler les maladies émergentes, discuter le projet de surveillance basée sur la communauté et assurer la sécurité et la sûreté sanitaire, priorité de l’ONMNE pour de meilleures solutions aux problèmes sanitaires majeurs liés aux maladies émergentes.

Faut-il avoir peur des maladies émergentes et réémergentes ?

Je dirais qu’il faut anticiper et se préparer dans l’intérêt de la santé de la collectivité, en jetant les bases d’un échange et d’un partenariat, en réalisant un réseautage et diverses actions avec tous les intervenants en la matière et qui peuvent passer à l’action dans la lutte contre ces pathologies vectorielles. Nous sommes en train d’avancer mais nous pouvons faire beaucoup mieux si nous utilisons les moyens et les compétences à bon escient.

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