Sous l’égide des Sociétés tunisiennes de médecine de famille (STMF) et de médecine générale (STMG), le groupe STMF-Ariana a organisé la 4ème journée du médecin de famille du Grand Tunis et ce, le 14 janvier 2016 à l’hôtel Golden Tulip El Mechtel, à Tunis. Un programme où des thèmes spécifiques à l’actualité politique de la Tunisie sont venus s’ajouter aux questions médicales habituellement traitées. Ainsi, « Les conduites suicidaires, du dépistage à la prise en charge » et « L’approche médicale tunisienne dans un attentat » ont été abordées entre autres sujets comme le « Rôle du médecin de famille dans le diagnostic et la prise en charge du syndrome de l’apnée obstructive du sommeil » ou les « Pathologies dermatologiques chez l’enfant ». Cette quatrième journée a également abordé les actualités et les innovations thérapeutiques notamment en matière de dysfonction érectile, d’apnée du sommeil, etc. Des ateliers pratiques sur, entre autres, la médecine d’urgence en médecine de famille ont été planifiés à cette occasion. Cette rencontre scientifique a bénéficié d’une participation massive et a ciblé la promotion et le renforcement de la médecine de famille dans notre pays, cette pierre angulaire du système de soins.

Héla Kochbati

Pr Fayçal Jerraya Néphrologue

1) En quoi consiste l’évaluation de la fonction rénale ?

Le diagnostic des maladies rénales est important, en particulier pour les médecins de famille et les médecins généralistes, parce qu’elles ne sont pas symptomatiques. Il est plus prudent, pour les patients, de consulter, les éléments biologiques restant essentiels. Il existe deux marqueurs biologiques urinaires cruciaux : c’est la créatinine et l’albumine. Concernant la créatinine, il est très aisé d’en déterminer le dosage sanguin mais ce n’est pas suffisant car celle-ci ne varie pas normalement en cas de rétention rénale. On calcule donc le débit du fonctionnement du rein, c’est le débit de la filtration glomérulaire, qu’il est facile de déterminer par la mesure de la créatinine. Des formules spécifiques, la MDRD (Modification of diet in renal disease), nous permettent d’estimer la fonction rénale en millilitres par minute et par 1,73 m2, nous renseignant sur l’état du fonctionnement rénal. 60 ml/min par 1,73 m2 correspondent à 60 %, une manière simple de déceler une anomalie néphrétique chez le patient. Le deuxième argument est relatif au débit de filtration glomérulaire qui plus il diminue plus la fonction rénale est altérée. À l’inverse, plus la créatinine augmente, plus le rein est également altéré. Par ailleurs, la créatininurie ne permet pas, à elle seule, de déceler un disfonctionnement rénal. Lorsque la fonction rénale est altérée, c’est l’albuminurie qui permet de détecter une insuffisance rénale aiguë. Il existe deux façons de faire, d’abord à travers la protéinurie, et là les techniques de dosage sont souvent calorimétriques et sont sensibles à partir de 300 à 500 mg par 24 heures, mais on peut aussi déterminer une anomalie alors même que le malade n’a pas encore une protéinurie élevée, grâce à ce que l’on appelle la microalbuminurie. Là on dose l’albumine seule. Le dosage de l’albumine est réalisé non pas selon la taille mais à travers la concentration. Des techniques immunologiques onéreuses permettent d’effectuer ces dosages qu’il est possible de réaliser sur 24 heures ou via le calcul du rapport créatininurie/albuminurie obtenu sur l’échantillon urinaire du matin, mieux adapté et concentré. Le rapport normal est de 30 à 300 mg par 24 heures si la microalbuminurie n’est pas pathologique, au-delà elle est pathologique. Le calcul du rapport créatininurie/albuminurie sur un échantillon permet de réduire le risque d’erreur et s’il est compris entre 3 et 30 mg/mmol, il est normal.

2) Quel intérêt présente la mesure de la clairance de la créatinine dans une pathologie rénale ?

Cet intérêt est lié à la prescription médicamenteuse, cette mesure est la plus utile  pour détecter et évaluer un dysfonctionnement rénal lié à une thérapeutique donnée, c’est ainsi  que l’on en évalue les limites. En effet, la quantité de créatinine dans le sang et les urines permet de déterminer la capacité de la filtration des reins et d’adapter la médication selon l’état de  la fonction rénale.

3) Quelles recommandations donneriez-vous aux médecins de première ligne pour la détection précoce de pathologies rénales ?

Les recommandations concernent, en premier lieu, le calcul du débit glomérulaire, sinon l’on passe à côté de plusieurs maladies rénales, ces néphropathies qui peuvent être induites par des médicaments susceptibles d’être nuisibles, des anti-inflammatoires non stéroïdiens par exemple. Si un patient présente un débit glomérulaire bas et qu’on lui administre un anti-inflammatoire pendant une certaine durée, cela peut aggraver son cas et même le mener vers la dialyse. Par contre, lorsque le débit glomérulaire est bien calculé, pour un patient à un âge avancé ayant des pathologies associées par exemple, on évite des complications néphrologiques. Pour ce qui est du bilan, on doit calculer le débit glomérulaire et ne pas se limiter à la créatininurie mais également doser l’urée, la clairance de la créatinine, la protéinurie, le taux de sodium et de potassium dans les urines. La seconde recommandation est relative à une maladie sous-jacente, comme l’hypertension artérielle ou le diabète en particulier, pouvant entrainer une pathologie rénale, qu’il faut savoir évaluer en cherchant à déterminer la microalbuminurie, laquelle révèle une pathologie néphrologique. Par conséquent, dans ce cas, il est important de prescrire les médicaments adaptés pour prévenir une altération de la fonction rénale du patient, ce dernier ne risquant pas ainsi de développer une anomalie ou une insuffisance rénale.

4) Quel est l’état des lieux des maladies rénales en Tunisie ?

On constate une épidémie de maladies rénales chroniques (MRC), d’une part due au vieillissement de la population, d’autre part à l’agressivité des médicaments dont certains sont pris hors prescriptions médicales, comme les anti-inflammatoires qui, chez un patient présentant un dysfonctionnement rénal, peuvent aggraver la situation. Le troisième aspect réside dans le grand nombre de patients souffrant de diabète et d’hypertension dans notre pays, deux maladies chroniques non transmissibles aux séquelles sévères constatées à travers la prise en charge en dialyse. Il est à souligner, aujourd’hui en Tunisie, que la première cause de mise sous dialyse est le diabète, suivi bien évidement de l’hypertension artérielle. Dans ce cas, il est nécessaire d’adopter une attitude stricte face à ces deux maladies en contrôlant le diabète, la tension artérielle, en évitant les risques d’iatrogénèse et la prise en charge du patient par dialyse. Cela coûte énormément, non seulement sur le plan financier, parce qu’en tant que praticiens nous sommes tenus d’être présents, mais aussi sur le plan humain, ces patients devenant moins productifs pour la société. Les pathologies rénales affectent 10% de la population générale, dont près de 9 milles patients sont hémodialysés et 500 à 1000 recevant une greffe chaque année.

5) Quels sont vos conseils pour préserver la fonction rénale ?

Les reins doivent être ménagés et la meilleure façon de préserver la fonction rénale est de vivre sainement et d’adopter des comportements rigoureux d’hygiène de vie, de ne surtout pas fumer, le tabac détruisant le rein et d’autres organes, de pratiquer une activité physique régulière, de privilégier un régime alimentaire de type méditerranéen, d’éviter l’obésité, le diabète et l’augmentation de la tension artérielle. Il est conseillé également d’éviter le stress, ce dernier augmente le risque d’obésité qui, elle-même, engendre un risque d’hypertension artérielle et de diabète, induisant des altérations cardiovasculaires et des néphropathies qui peuvent s’installer avec l’âge.

Dr Leïla Ben Salem Hachmi Endocrinologue chez Sanofi

1) Quelles sont la réalité et les solutions de l’équilibre glycémique du diabétique ?

Premièrement, nous ne connaissons pas exactement la prévalence du diabète dans notre pays, ensuite et deuxièmement, nous ne disposons pas d’un plan de dépistage et de prévention concernant cette maladie actuellement en 2016. Par ailleurs, la Fédération internationale du diabète (FID) publie régulièrement des rapports résumant la situation du diabète dans le monde. En 2015, la FID a réalisé une mise au point sur la prévalence du diabète et les risques qui y sont liés dans le monde et l’on estime qu’une personne adulte sur onze est diabétique. On estime en outre qu’en 2040, il y aura un diabétique sur dix personnes adultes. Cela ne semble pas très alarmant mais en 2015 nous dénombrons 269 millions de diabétiques à l’échelle internationale en milieu urbain, un chiffre susceptible d’augmenter et de passer à 477 millions (presque le double) en 2030. Concernant le milieu rural, l’incidence est moindre mais il connaîtra aussi une augmentation des cas de diabète. En revanche, ce qui inquiète, tant en Tunisie qu’à l’échelle mondiale, c’est que la moitié des diabétiques ne sont pas diagnostiqués et sont souvent découverts à un stade tardif et de complications, d’où l’intérêt du dépistage. L’augmentation des cas de diabète est liée au mode de vie, à la sédentarité  croissante et à une alimentation de plus en plus déséquilibrée. En 2027, et selon une projection clinique, la prévalence serait de 26,6 % pour le diabète. Il est vrai que ce taux est quelque peu majoré mais il est certain qu’il sera de 20 % dans les dix années à venir. Par conséquent, la prévalence est assez élevée.

2) Qu’en est-il des campagnes de dépistage et de la prévention du diabète ?

Généralement, les campagnes de dépistage du diabète se déroulent dans les centres et les établissements hospitaliers, les laboratoires pharmaceutiques et les locaux des sociétés savantes. Il reste, cependant et malheureusement, très ponctuel et se limite essentiellement à la semaine du 14 novembre, la Journée internationale du diabète. Par la suite, on n’entend plus parler de mobilisation  pour le diabète. Par ailleurs, pour la prévention du diabète, on évoque la lutte contre la sédentarité mais l’encouragement à l’activité physique n’existe pas, les institutions professionnelles, publiques et privées, ne sont pas équipées de salles de sport. En outre, l’alimentation pour les enfants n’est pas étudiée, par exemple dans certaines cantines scolaires où les repas sont riches en matières grasses, et la publicité encourage à la malbouffe. Le problème réside dans l’inexistence de stratégie nationale de lutte contre le diabète.

3) Comment évaluer la qualité de la prise en charge ?

La qualité de la prise en charge est évaluée par la réalisation des objectifs thérapeutiques, c’est-à-dire lorsque le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c)  est inférieur à 7 %, ce qui est le cas d’environ un quart des patients, les autres présentant un taux inférieur à 8%, donc la majorité des patients n’atteignent pas l’équilibre glycémique.

4) Comment améliorer la prise en charge des patients ?

Nous devons d’abord agir sur la prévention et le dépistage, c’est notre rôle en tant que praticiens endocrinologues. Il faut ensuite considérer que chacun de nous doit se sentir concerné par la prévention du diabète. Nous devons enfin donner l’exemple, toujours en tant que médecins, en effectuant des actions de sensibilisation au niveau de notre entourage, dans les écoles et, bien évidement, éviter la sédentarité et les excès dans l’alimentation pour prévenir l’obésité chez l’enfant.

5) Quels sont les déterminants de la prise en charge du diabète de type 2 ?

Il est essentiel d’appliquer et d’améliorer l’observance médicale, de lutter contre l’inertie thérapeutique, de discuter avec le patient et d’être à son écoute dans le cadre de sa prise en charge et ce, en assurant sa sécurité et sa tolérance médicamenteuses afin de ne pas augmenter les risques d’effets secondaires et de complications. Il ne faut pas changer le traitement de manière systématique, plutôt que de le modifier au bout d’un trimestre, mieux vaut évaluer la prise en charge après six mois, voire un à trois ans, et vaincre l’inertie thérapeutique en proposant une prise en charge centrée sur le patient. Focalisée sur le patient, c’est une nouvelle stratégie thérapeutique personnalisée qui inclut sa motivation, les risques d’effets secondaires indésirables, l’espérance de vie, les comorbidités, les complications, notamment les séquelles cardiovasculaires et ce, pour un meilleur pronostic. Il est très important d’établir l’équilibre glycémique du diabétique, surtout au début de sa maladie, d’intensifier son traitement en choisissant des molécules efficaces (une bithérapie orale metformine/sulfamides, sulfamides/inhibiteurs des alpha-glucosidases), de ne pas négliger les premières années de l’historique du diabète, de bien contrôler et de suivre le patient à des périodes régulières. Par ailleurs, améliorer le niveau éducatif du patient est crucial car un patient diabétique qui n’est pas éduqué sur sa maladie n’a pas conscience des risques et des problèmes qui peuvent survenir avec le diabète, il peut omettre de prendre ses médicaments et aggraver son état de santé. Il est par ailleurs important d’organiser des sessions de formation continue destinées aux professionnels de la santé pour améliorer la prise en charge des patients.

Pr  Jalel Boubaker Service de gastro-entérologie, hôpital de la Rabta

1) Comment définir le syndrome de l’intestin irritable ?

Le syndrome de l’intestin irritable (SII) ou colopathie fonctionnelle  est un trouble courant qui affecte le gros intestin. Cette pathologie intestinale est chronique et associe des douleurs abdominales, des ballonnements et des troubles du transit caractérisés par une diarrhée ou une constipation ou bien encore par l’alternance des deux signes. Ces symptômes doivent être suffisamment courants, au moins trois jours par mois sur une durée de trois mois.

2) Quelles observations pouvez-vous faire concernant l’épidémiologie de la colopathie fonctionnelle ?

Le syndrome de l’intestin irritable survient le plus souvent entre 15 et 65 ans, dans certains cas les symptômes remontent à l’enfance, et les patients se présentent chez le médecin pour la première fois fréquemment entre 30 et 50 ans. La prévalence du syndrome de l’intestin irritable est plus élevée chez les femmes, et chez les enfants elle est semblable à celle chez les adultes. Ses symptômes typiques sont courants dans des échantillons de populations dites « saines » et sa fréquence diminue chez les individus plus âgés.

3) Comment établir le diagnostic ?

L’interrogatoire clinique est crucial et implique d’une part l’identification de symptômes considérés comme typiques du SII et d’autre part l’identification de symptômes d’alarme pouvant suggérer d’autres diagnostics. Pour cette raison, il faut interroger le patient sur les symptômes tels que le type d’inconfort abdominal ou de douleurs abdominales, la nature des troubles intestinaux associés, une éventuelle perte de poids involontaire, les antécédents familiaux de cancer colorectal, de maladie cœliaque, les habitudes alimentaires particulières, les antécédents familiaux de SII car une histoire familiale de cette pathologie existe clairement, même si les facteurs génétiques sont mal compris actuellement.

4) Quelle thérapie suggéreriez-vous ?

De nombreux médicaments sont utilisés pour traiter les différents symptômes du syndrome de l’intestin irritable, à savoir les antispasmodiques pour la douleur, les laxatifs, les fibres alimentaires et les agents de ballast pour la constipation, les anti-diarrhéiques, les fibres alimentaires et les agents de ballast pour la diarrhée, le charbon actif, les anti-flatulents et autres substances utilisées pour lutter contre le ballonnement, la distension abdominale et la flatulence. Il est impératif que le médecin qui prescrit une substance ait parfaitement connaissance de son profil de sécurité.

5) Quels sont les pronostics relatifs à la résorption de cette pathologie ?

Pour la plupart des patients souffrant d’un SII, la symptomatologie va probablement persister mais ne pas s’aggraver. Un faible pourcentage des patients connaîtront une détérioration de leur état et d’autres connaîtront une guérison totale.

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