Diagnostiquer une cholestase néonatale

La cholestase néonatale est souvent signe d’une maladie grave du foie. Elle se manifeste par un ictère à bilirubine conjuguée, souvent associé à une hépatomégalie et des selles partiellement ou complètement décolorées, les selles normales d’un nouveau-né nourri au sein étant jaune ocre. Qu’un nouveau-né ait des selles pâles n’est pas un phénomène normal, celles-ci n’étant, en aucune manière, le résultat de l’ingestion du lait maternel. La décoloration des selles est toujours signe de cholestase . 

L’objectif principal, en cas de cholestase, est de reconnaître à temps une atrésie des voies biliaires (AVB) car il y a, alors, urgence chirurgicale. 

 

Pr Olfa Bouyahia

Service de Médecine Infantile C. Hôpital d’enfants Bechir Hamza

Qu’est ce qu’une cholestase ?

 

La cholestase est définie par  l’ensemble des manifestions cliniques et biologiques liées à une diminution, ou absence, du flux biliaire ou la sécrétion anormale de bile. Elle peut être secondaire à des altérations métaboliques des hépatocytes ou à des altérations des voies biliaires intra ou extra-hépatiques. Les étiologies étant nombreuses, l’AVB constitue une urgence diagnostique. 

 

Quand suspecter une cholestase ?

 

Tout ictère néonatal ne disparaissant pas au bout de la deuxième semaine de vie doit amener à la détection d’une cholestase, l’ictère cholestatique étant caractérisé par l’association à des urines foncées,  des selles partiellement ou complètement décolorées, une augmentation possible de la taille du foie, qui devient ferme ou dur, avec, parfois, présence de splénomégalie. Le prurit est absent avant l’âge de 3 mois. Tous ictère associé à des selles  d’un blanc mastic est une AVB, jusqu’à preuve du contraire. 

 

Comment confirmer une cholestase ?

 

Le diagnostic est confirmé par un taux de bilirubine conjuguée supérieur à 20 % de la bilirubine totale, souvent associé à une élévation des γglutamyl-transférases, ainsi que des activités phosphatases alcalines et des acides biliaires sériques. Il est capital de différencier l’ictère dû à une insuffisance hépatocellulaire de l’ictère cholestatique, caractérisé par un bas taux de prothrombine, celle-ci se normalisant après injection de vitamine K, réalisée en urgence face à toute cholestase pour prévenir les complications hémorragiques. 

 

Quel bilan  de première intention demander ? 

 

L’exploration diagnostique est urgente afin de ne pas retarder la prise en charge d’une éventuelle AVB. L’échographie abdominale est le premier examen à demander et doit être réalisée après un jeûne de 6 heures au moins par un radiologue expérimenté. Les canaux biliaires normaux sont fins et pratiquement invisibles. Lorsqu’ils sont dilatés, ils témoignent d’un obstacle de type calcul biliaire ou de kyste du cholédoque. Une petite vésicule biliaire dysmorphique peut évoquer une AVB mais n’est pas spécifique, au contraire une vésicule normale n’exclut pas ce diagnostic. Le reste des explorations sera demandé en fonction de l’orientation clinique. 

 

Principales étiologies d’une cholestase 

 

1. Les affections extra-hépatiques

 

Les causes extra-hépatiques exclusives sont rares et sont facilement reconnaissables par l’échographie, qui met en évidence des voies biliaires intra-hépatiques dilatées. La décoloration des selles peut être permanente ou transitoire. Il peut s’agir de lithiase du cholédoque, de perforation spontanée de la voie biliaire principale ou de kyste du cholédoque.  Le traitement est toujours chirurgical.

 

2. Les affections extra et intra-hépatiques

*Atrésie des voies biliaires

 

Il s’agit de la cause la plus fréquente de cholestase néonatale et représente plus de 50 % des cas. C’est une oblitération acquise des voies biliaires intra et extra-hépatiques à origine anténatale et de cause inconnue. Elle se manifeste par une cholestase complète et permanente, avec des selles totalement décolorées (blanc mastic) et est associée ou pas à une hépatomégalie. L’enfant est en bon état général de santé, eutrophique, parfois modérément ictérique, l’ictère pouvant même être en régression, en raison d’une composante d’ictère physiologique au départ. L’échographie abdominale montre des voies biliaires non dilatées et une vésicule souvent hypoplasique. La chirurgie s’impose après avoir rapidement écarté l’éventualité d’un déficit en alpha1 antitrypsine, d’un syndrome d’Alagille ou d’une mucoviscidose, les trois pouvant se manifester par un tableau semblable. 

La chirurgie vise à rétablir le flux biliaire vers une anse intestinale, technique de Kasaï, ou sur la vésicule biliaire. Elle est réussie si les voies biliaires intra-hépatiques ne sont pas trop altérées et si elle est réalisée avant l’installation d’une cirrhose biliaire sévère, soit avant 45 jours de vie. En cas d’échec, confirmé par la persistance de l’ictère et des perturbations biologiques, la maladie évolue vers la cirrhose et la transplantation hépatique doit alors être envisagée avant l’âge de 1 à 2 ans.

 

3. Les affections intra-hépatiques

 

La cholestase est secondaire à une diminution de la sécrétion de bile, due à un dysfonctionnement des cellules hépatiques. 

• Les causes intra-hépatiques dites médicales sont hétérogènes et constituent la moitié des étiologies.  

• Les causes infectieuses sont représentées par les foetopathies (rubéole, cytomégalovirus et syphilis congénitale) et sont souvent associées à un faible poids de naissance, des troubles neurologiques et hématologiques. Une infection urinaire à Escherichia coli peut se manifester par une cholestase néonatale.

• Les causes héréditaires sont nombreuses. L’association à un facies triangulaire, une cardiopathie congénitale et des anomalies vertébrales oriente vers un syndrome d’Alagille. La cholestase intra-hépatique familiale progressive est un groupe hétérogène de maladies hépatiques sévères d’origine génétique dont le point commun est une altération du transport hépatocytaire d’un des constituants de la bile. Elle se manifeste par une cholestase précoce et rapidement évolutive, le taux des γglutamyl-transférases étant normal ou élevé, la fibrose est précoce et l’enquête étiologique est négative. Quant à l’enquête génétique, elle confirme le diagnostic : déficit en alpha 1 antitrypsine (αAT), mucoviscidose ou maladies de surcharge, plus rares. 

Une souffrance périnatale, une prématurité ou  un antécédent de sepsis sévère orientent vers une cholestase néonatale post-ischémique mais restent tout de même un diagnostic d’élimination.

 

Les principes de prise en charge d’un enfant cholestatique 

 

Outre un éventuel traitement chirurgical spécifique, la prise en charge des conséquences d’une cholestase est capitale. En effet, la malabsorption des vitamines liposolubles par manque de sels biliaires peut entrainer des saignements (carence en vitamine K), un rachitisme (carence en vitamine D), une neuropathie (carence en vitamine E) et des atteintes oculaires (carence en vitamine A). La supplémention en vitamine A, D, E et K doit être instaurée par voie parentérale, relayée par la voie orale en cas d’amélioration clinique. L’administration d’acide ursodésoxycholique (Ursolvan®), à raison de 600mg/m2 de surface corporelle, est bénéfique en cas d’étiologie médicale. Une altération de l’absorption des lipides étant fréquente, l’administration de formules enrichies en triglycérides à chaines moyennes améliore la croissance, les apports recommandés étant de 180 à 200 calories par kilo et par jour. 

Figure 1 : Selles de trois nourrissons de moins de 3 mois nourris exclusivement au lait maternel ou maternisé premier âge.

EPP : Electrophorèse des protides

Cholangio : Cholangiographie

CS : Cholangite sclérosante

 

Figure 2 : Arbre décisionnel. Conduite pratique en cas de cholestase néonatale complète et permanente.