L’émergence ou la réémergence d’une infection découle d’une interaction complexe entre des facteurs liés aux agents infectieux, parfois à un ou plusieurs vecteurs, à leurs hôtes (animal ou humain) et à l’environnement dans lequel évoluent et s’adaptent tous ces êtres vivants. D’emblée la notion a mis en avant l’aspect anthropique (relatif à l’action humaine) des mécanismes de l’émergence. L’homme, principal acteur, est exposé, d’une part, en raison de l’augmentation de sa susceptibilité à certains agents infectieux due à une altération temporaire ou prolongée de ses moyens de défense (immunodépression, techniques invasives, matériel étranger implanté, etc.), et d’autre part, du fait de modifications de ses comportements et modes de vie (sexualité plus ouverte, usage de drogues par voie veineuse, majoration des voyages, etc.). Les facteurs favorisants de types environnementaux peuvent être physiques (déforestation, changements climatiques, habitudes agricoles, etc.), entraînant un déséquilibre des écosystèmes, socio-économiques (guerres, déplacements massifs, urbanisation, industrialisation, etc.), et/ou organisationnels avec défaillance des structures et des conditions sanitaires.
Quatre maladies émergentes ont récemment fait parler d’elles et auxquelles sont confrontés les pouvoirs publics et la société : le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS), l’infection à virus West Nile, l’infection à virus Chikungunya et le Coronavirus.

Jaouida Ben Aouali

Développer la recherche et la formation

En développant la recherche prospective descriptive sur des agents infectieux émergeants, avec les outils diagnostiques et les conditions de sécurité appropriées, on apprend à mieux connaître les maladies infectieuses émergentes : conditions environnementales favorables, période d’incubation, mode de transmission, etc. Il s’agit, en particulier, de s’intéresser à des modèles clinico-biologiques et socio-écologiques prenant en compte l’intégralité du système (interactions microbiome – microbiote, compartiments humain, animal et environnemental).
Il faudrait développer la compréhension sur le rôle des espèces hôtes, réservoirs et/ou vecteurs, dans le phénomène d’émergence et de transmissibilité à l’humain, en favorisant la coopération entre médecins, vétérinaires, entomologistes et environnementalistes.
Il faudrait également améliorer la connaissance sur ces systèmes émergents, dans notre pays, en stimulant une politique scientifique de coopération internationale, améliorer la capacité de recherche biomédicale portant sur les agents infectieux émergents incluant notamment les maladies qu’ils engendrent et leurs moyens de prévention et de traitement. La construction de cohortes de suivi épidémio-clinique de patients atteints de maladies infectieuses émergentes devrait être anticipée et préparée. Ces cohortes seraient couplées à des collections (biothèques de sérums, plasmas, prélèvements locaux respiratoires ou autres…) permettant des travaux rétrospectifs et des études de long terme.

Une révision des formations médicales

Afin de contribuer à mieux lutter contre les maladies infectieuses émergentes, une révision des programmes universitaires dans la formation médicale est nécessaire. Il s’agirait d’inscrire dans les programmes de formations initiales et continues, généralistes et spécialistes, des professionnels concernés (microbiologistes, cliniciens, vétérinaires, épidémiologistes, …) un temps obligatoire d’enseignement consacré à ces maladies et reconnaître une valeur ajoutée aux cursus, favorisant les enseignements ainsi que les formations par la recherche croisant plusieurs disciplines concernées par les maladies émergentes, notamment grâce à des codirections de thèses.

Etat des lieux en Tunisie

C’est avec la Dr Souha Bougattef, chef de service de la veille épidémiologique des maladies communautaires à l’Observatoire des maladies nouvelles et émergentes (ONMNE), que la situation en Tunisie a été abordée.

Dr Souha Bougattef

Chef de service à l’Office national des maladies nouvelles et émergentes

 » Les différentes épidémies sont à considérer au cas par cas » .

Si les maladies infectieuses émergentes ne datent pas d’hier, comment faire face à l’apparition, ou la réapparition, de nouvelles menaces ?

En 2012, une épidémie due au virus du Nil occidental (VNO ou West Nile) avec 86 cas dont 12 décès, s’est déclarée en Tunisie. En avril 2013, l’ONMNE a organisé un séminaire national pour faire un constat des insuffisances et améliorer le système de surveillance. Tous les intervenants concernés y ont été invités, cliniciens, médecins travaillant dans les Directions régionales, médecins responsables du secteur hygiène de l’environnement et les laboratoires chargés de la confirmation des résultats. Suite à ce séminaire, des rectifications ont été réalisées et le système de prévention et de détection a été amélioré, c’est pourquoi on trouve désormais sur notre site de nouveaux formulaires de signalement. La nouveauté réside aussi dans la sectorisation et l’implication de quatre laboratoires, en plus de l’Institut Pasteur qui reste le laboratoire de référence : le laboratoire de l’hôpital Habib Bourguiba à Sfax au Sud et trois laboratoires au Centre (Sahloul et Farhat Hached à Sousse, Fattouma Bourguiba à Monastir). Le laboratoire de l’Hôpital militaire et Pasteur drainent tout le Nord-Est et Nord-Ouest et le district de Tunis. Désormais, tous ces laboratoires sont chargés de l’analyse du virus du Nil occidental (détection, confirmation, etc.).
Depuis juillet 2013, six cas de West Nile confirmés ont été recensés : 1 cas à Rejiche dans la localité de Mahdia, une jeune femme de 27 ans, 1 cas à Sidi Abdelhamid à Sousse, un enfant de cinq mois, 2 cas originaires de Gabès, une femme de 32 ans habitant Mareth et un homme de 27 ans habitant l’Aouinette, 1 cas à Monastir et 1 cas à Maâmoura dans la localité de Nabeul, un homme de 72 ans qui est décédé d’une encéphalite conséquente au virus West Nile le 8 septembre 2013. Donc six cas et un décès, ce qui amène à penser que c’est un nombre relativement faible par rapport à l’année précédente. Bien entendu, les Directions régionales ont, à chaque fois, été informées et les mesures d’hygiène et de lutte anti-moustiques ont été renforcées. Ainsi, des enquêtes environnementales et épidémiologiques ont eu lieu autour des cas confirmés.

Sur le plan international, de nombreux cas ont été enregistrés tant en Europe que dans le pourtour méditerranéen, à savoir 654 cas (dont 190 cas en Union Européenne et 464 dans le pourtour de la Méditerranée). Pour ce qui est des Etats-Unis, on y a enregistré également de nombreux cas sur 48 états, à savoir 1.135, dont 44 décès.
Pour revenir à la Tunisie, et n’ayant pas de nouvelles informations concernant le West Nile, nous pratiquons toujours le dépistage sur tous les cas de méningite et de méningo-encéphalite hospitalisés sur tout le territoire. Les prélèvements sont drainés dans les différents laboratoires assujettis à la nouvelle sectorisation. Nous continuons donc à faire le diagnostic, à surveiller, et des actions sont engagées au fur et à mesure (diagnostic, analyse, isolement des cas et traitement). S’agissant du virus West Nile, nous disposons de tous les éléments pour le détecter à temps et agir.

Quels dangers réels peuvent représenter de telles épidémies ?

Les différentes épidémies sont à considérer au cas par cas.
• Pour le West Nile, tant que les moustiques et les oiseaux migrateurs existent, le virus peut être véhiculé et le risque est bien réel mais, d’après la littérature autour de ce virus, les épidémies sont cycliques à travers le monde, de manière inexpliquée, et c’est tous les trois ou quatre ans que se déclare une contamination à grande échelle, même si chaque année on dénombre quelques cas de manière sporadique car la veille sanitaire existe.
• Pour le nouveau coronavirus, la plupart des cas ont été enregistrés en Arabie Saoudite, avec 108 cas et 47 décès. Jusque là, sur le plan international et au 1er octobre 2013, on a enregistré 134 cas avec 58 décès. Les pays touchés sont le Royaume Uni, le Qatar, la Jordanie, l’Italie, l’Allemagne, etc. En Tunisie, on en est à 3 cas avec 1 décès donc pas de changement depuis l’an dernier mais le laboratoire national de référence, Charles Nicolle, continue à surveiller tout cas suspect (infection respiratoire aigüe ou infection respiratoire aigüe avec atteinte parenchymateuse ou encore détresse respiratoire) avec les professionnels de la santé. Etant en période critique, avec l’approche de l’Aïd, les actions entreprises sont :

-Au niveau du pèlerinage à La Mecque. En effet, des actions de sensibilisation et d’information de la population sont entreprises, avec des recommandations quant aux précautions à prendre sur place : éviter les zones encombrées (ce qui est assez difficile car le pèlerinage est, par excellence, une condition d’encombrement), prendre du repos et avoir une alimentation équilibrée, se laver régulièrement les mains, porter un masque, essentiellement les personnes ayant des problèmes respiratoires, consulter un médecin sur place en cas d’apparition de fièvre, d’une atteinte respiratoire ou d’une détresse respiratoire.
-Au retour de La Mecque, nous recommandons d’éviter le contact direct (embrassades…) avec les proches et, essentiellement, en cas de trouble respiratoire (toux, fièvre, etc.), de porter un masque. Une consultation chez un médecin serait alors indiquée mais la difficulté dans le dépistage du coronavirus, c’est qu’un premier diagnostic n’est pas probant, la plupart des pèlerins revenant avec un syndrome grippal ou une bronchite, étant donné les conditions climatiques et celles du pèlerinage. Ce qui, toutefois, n’autorise aucune attitude légère face aux risques. Ne pas omettre, non plus, les mêmes mesures d’hygiène indiquées avant le pèlerinage.

N’y aurait-il pas une action de contrôle sanitaire à faire au niveau de l’aéroport pour parer à tout risque d’épidémie importée ?

Il est juste possible de placer des détecteurs de fièvre mais on ne peut vraiment pas diagnostiquer un coronavirus, par exemple, au simple signe clinique.

Les autorités sanitaires disposent-elles des moyens d’un diagnostic rapide du virus West Nile ou du coronavirus ?

Nous avons les moyens de diagnostic, pas forcément rapides, nous disposons des kits nécessaires, d’un laboratoire de référence compétent pour réaliser ce type d’analyse.

Ce qui compte, en termes de réponse à ces épidémies, c’est de combattre la peur qu’elles engendrent, donc de diffuser la connaissance et le savoir, n’y a-t-il pas défaillance de ce point de vue en Tunisie ?

En fait, informer et sensibiliser ne nécessite pas de gros moyens et les supports médiatiques sont nombreux. Nous faisons passer nos messages à travers la presse écrite, nous collaborons volontiers avec les journalistes, la télévision et la radio, nous répondons présent à toutes les invitations à participer à une émission télévisée ou radiophonique. Ceci est donc un bon moyen de diffusion à grande échelle de l’information. N’oublions pas non plus le dépliant conçu par nos soins et que nous avons fait distribuer sur tout le territoire. Une opération que nous réitérons cette année avec un nouveau dépliant,dispensé aux professionnels de la santé et à la population en général. Celui-ci comporte toutes les recommandations pour une prévention adéquate et des informations sur les effets de la chaleur, il a été préparé avec le concours du Ministère de la santé.

Sachant que 75 % des maladies émergentes sont d’origine animale et transmissibles à l’homme, ne serait-il pas moins coûteux d’investir dans le système de contrôle vétérinaire tunisien en temps de « paix » sanitaire ?

Il faut parallèlement agir au niveau de la santé animale et de la lutte vectorielle. Quand on sait que certaines maladies sont dues à des vecteurs comme les moustiques, il est nécessaire de lutter contre les eaux stagnantes, les gîtes larvaires à l’origine de la transmission de ces maladies, en l’occurrence le West Nile, dont nous réduisons ainsi la transmission.

Qu’en est-il, actuellement, des virus de la Dengue et du Chikungunya ?

Un tel système de surveillance a été mis en place pour les virus de Dengue et de Chikungunya mais aucun cas n’est à signaler en Tunisie. Nous avons doté l’Institut Pasteur de kits contre ces maladies mais il n’y a rien à signaler de ce côté.

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