Sa silhouette, son sourire, on les connaît par coeur. Bien décidé à ne pas se reposer même un premier mai, Dr Hichem Zidi nous invite à la 10ème édition d’un évènement, d’un rendez-vous incontournable : Omniprat. Un programme médical riche et un volet culturel digne d’une médecine tunisienne, en présence de sommités de la culture tunisienne partageant une agréable rencontre entre les praticiens de médecine générale, les spécialistes et les artistes entrant dans le cadre du projet « Médecine et Culture » que Dr Zidi, fraîchement élu au CNOM a lancé. Comme à chaque édition d’Omniprat, on découvre que c’est un art d’être médecin et que chaque médecin possède un coeur d’artiste dans son métier et le parcours des soins offerts à ses patients. La médecine s’invente et se réinvente continuellement.

Hela Kochbati

La journée d’Omniprat a traité de thématiques diverses : radio du thorax, la prise de l’AVC par le médecin généraliste, la prise en charge de l’infection urinaire, la thyroïde, la prévention de la MTVE, la présentation des journées tuniso-européennes de cardiologie, Meet the expert in pneumology STMRA, la migraine, la mort subite, la prise en charge du coronarien par le médecin généraliste aux urgences, Meet the expert in gastrology, l’optimisation de la glycémie post-prandiale, le rôle du généraliste dans le dépistage du cancer du côlon, la HTA : Meet the expert et une rencontre d’information et d’écoute avec le conseil national de l’ordre des médecins (CNOM). La clôture a été effectuée en musique. D’éminents spécialistes conférenciers et de nombreux médecins généralistes de tout le pays ont assisté à cette édition.

Dr Hichem Zidi, Organisateur de l’évènement Omniprat

Quelle est la spécificité de cette dixième édition d’Omniprat ?

Hichem ZidiJ’ai souhaité un renforcement du côté culturel dans la journée de démarrage d’Omniprat avec la participation du Pr Chokri Mabkhout, professeur à la faculté des lettres, des arts et des sciences humaines de Manouba ainsi que le recteur de l’université, écrivain de renommée et président de la session 2017 de la foire du livre de Tunis. Nous avons aussi accueilli la doyenne de la faculté de 9 avril, Pr Hayet Amamou. La présence de plusieurs hommes de lettres, poètes et écrivains était remarquable. Le chant a rehaussé la soirée de clôture avec les musiciens du choeur de Dar El Fan, dirigé par le ténor tunisien Hassen Doss. Une critique des oeuvres de Molière avec la thématique « Molière vu par des psychiatres et des littéraires », était au programme avec la présence de la présidente actuelle de la STP, Pr Raja Labbane et l’ex-présidente, Pr Rym Gachem, en collaboration avec deux professeurs de lettres, Pr Sondos Jomni (9 avril) et Pr Faten Ben Aissa (Manouba). L’occasion d’échanges passionnants et inoubliables afin de révéler l’artiste dans le médecin généraliste, il faut exercer avec toute l’ardeur et la fierté d’exercer le plus beau métier au monde.

Pr Dominique Valade, Créateur du service d’urgence de céphalées à Paris Neurologue

Comment définir un état migraineux ?

Dominique ValadeC’est un patient qui a eu au moins 5 crises qui durent entre 4 et 72 heures qui se traduisent au début par une douleur unilatérale et qui est augmentée à l’exercice physique. C’est une douleur battante comme le coeur et qui est d’intensité forte à très forte et à laquelle s’ajoute deux signes, une gêne aux bruits et à la lumière et des nausées et/ou des vomissements. Il faut établir le diagnostic et définir les actions avant le traitement et après le traitement. Un interrogatoire très rigoureux permet d’éliminer une céphalée secondaire, une anomalie de la carotide, une affection cérébrale ou autre et d’être sûr qu’on est devant une céphalée primaire.

Quelle est la différence entre un état migraineux et une céphalée de tension ?

Pour la maladie migraineuse, c’est une atteinte par au moins cinq crises durant 4 à 72 heures se traduisant par une douleur du casque unilatéral. Alors que la céphalée de tension, c’est généralement une douleur qui dure entre quelques heures à 30 jours. Elle se traduit par une douleur en casque au lieu d’être battante et qui est améliorée par l’exercice physique. La céphalée de tension se manifeste par une impression de serrement. La douleur est faible à modérée et s’accompagne par des nausées et des vomissements par une gêne au bruit ou à la lumière.

Quels sont les facteurs qui déclenchent d’une crise de migraine ?

C’est un problème qui est très difficile à mettre en évidence parce qu’il y a autant de facteurs migraineux que de patients : un allergène, une dispute, un stress, etc. De nombreux facteurs provoquant une migraine sont difficiles à éliminer. Il y a également l’afférent psychologique et l’absence de prise en charge médiale dans ce cas.

Quelles sont les différentes modalités de prise en charge d’un patient migraineux ?

Cela dépend du nombre de crises. Il faut recenser les traitements qui ont été pris au cours des jours ou des semaines précédentes et ne pas tomber dans le piège de redonner la même chose. Par ailleurs, il faut étudier le terrain et l’entourage, la raison du recours soit au traitement, soit à la consultation chez le médecin généraliste. Quand il y a huit patients dans la salle d’attente, il y a un patient qui souffre d’un état migraineux. En France, la prévalence est 12,5% de la population, il y a 8 millions de migraineux, cela représente un chiffre très important.
Le diagnostic guide le traitement et non l’inverse. Attention également à l’automédication. En France, la céphalée chronique est un fléau national lié à l’abus médicamenteux et on compte deux millions de patients qui souffrent de ce type de céphalée chronique quotidienne. Autre problème : le patient pense qu’il s’agit d’une migraine passagère et ne traite pas. En outre, les traitements sont féroces et peuvent causer des vomissements. Pour mettre en route un traitement de fond (il existe actuellement 17 traitements de fonds), tous les patients doivent avoir une prise en charge de la crise migraineuse.

Quelles recommandations aux médecins généralistes en marge de cette dixième édition d’Omniprat ?

La première prescription reste le paracétamol ou l’Aspégic avec association de Primperan en cas de vomissement. Si le patient a déjà été traité, on doit lui administrer un traitement à la fois, à base de Triptan, c’est-à-dire à base d’un vasoconstricteur et /ou d’anti-inflammatoire. Si cette crise de migraine n’est pas calmée au bout de deux heures, on prend un anti-inflammatoire et dans le cas où on n’a pas pu maitriser la crise de migraine à temps alors on prend à la fois du Triptan associé à un anti-inflammatoire.
Le traitement de fond est prescrit en règle générale aux patients qui ont fait au moins trois crises de migraine dans les trois mois. Je pense que pour l’avenir la génétique serait une solution intéressante et une solution de thérapie pour la maladie migraineuse.
Si le patient est résistant au Triptan et aux anti-inflammatoires, il faut procéder à une perfusion classique ou une administration par voie nasale ou une préconisation d’une solution « inject » de Sumatriptan avec un stylo comme pour le diabète. Le bénéfice de ce dernier traitement est qu’il peut être administré sans passer par une infirmière. Bien sûr, il faut systématiquement associer du Primperan en sirop ou en suppositoires en cas de vomissements. En outre, si la perfusion classique ne fonctionne pas, on peut prescrire du Laroxyl 3 jours de suite, soit une perfusion chaque jour pour apaiser cet état de mal migraineux ou associer des gouttes de Tranxène à 20 mg ou 50 mg pour traiter la douleur migraineuse. Il est à souligner que l’anxiété multiplie par deux l’état migraineux et qu’un neuroleptique peut calmer partiellement la douleur d’une migraine. Pour les cas particuliers comme les femmes enceintes ou les allaitantes, le traitement est simple mais très efficace et se repose sur l’oxygène. En effet, l’oxygène est donné pendant 30 minutes, on peut réduire le temps pendant 12 ou 15 minutes. Cela doit être fait à l’aide du masque d’oxygène à concentrations, pour pouvoir obtenir 12 à 15 l/min. C’est extrêmement efficient et on utilise également cette technique pour le sevrage médicamenteux. Dans une consultation chez un médecin généraliste, le patient migraineux doit également apprendre à prendre en charge sa crise migraineuse par lui-même et à traiter en l’occurrence les récidives. Dans le cas d’un migraineux avec des traitements complexes (prise de béta-bloquants, d’anti-épileptiques, etc), après l’essai de deux ou trois traitements de fond, il est préférable de l’adresser à un neurologue référent parce que c’est assez compliqué d’user une bithérapie ou une trithérapie. Il faut toujours rassurer le patient, lui expliquer sa maladie. La migraine est une maladie génétique portée par le chromosome 8. C’est une onde de dépolarisation qui se déplace sur le cerveau. En outre, il faut être vigilant et ne pas faire des examens qui ne servent à rien. Il faut se rendre compte de l’altération et de l’handicap de la qualité de vie du patient et on sait évidemment que le facteur déclenchant anticipatif d’une migraine est l’anxiété. L’anxiété anticipatoire est délétère. Par ailleurs, il faut déclarer aux patients qu’en cas d’une migraine, il n’est pas nécessaire d’aller aux urgences. Les deux choses importantes pour un état de céphalée est le mode évolutif et le mode d’installation. Par exemple, une tumeur cérébrale n’évolue pas en crises. Une manifestation de symptômes inhabituels doit être un motif de consultation à nouveau.

Pr Faouzi Addad, Organisateur de l’évènement Omniprat, Président de la société tunisienne de cardiologie et de chirurgie cardiovasculaire

Faouzi AddadLe premier message face à un patient atteint d’hypertension artérielle, avant d’initier un traitement, c’est de s’assurer qu’il a une hypertension permanente. Très souvent, on constate qu’on initie très rapidement un traitement antihypertenseur. C’est le problème de l’effet blouse blanche. Il faut demander au moins une mesure de la tension artérielle en dehors du cabinet médical, à défaut, il faut réaliser une mesure ambulatoire. Le patient peut mesurer sa tension artérielle s’il dispose d’un appareil d’auto-mesure. Le deuxième message concerne les mesures hygiéno-diététiques, si le patient diminue sa consommation en sel, il va avoir un impact très positif sur sa tension artérielle. Il faut annoncer les mesures hygiéno-diététiques au patient très vite, parce que la relation sel/HTA est corrélée. Le troisième message est la fixation de l’objectif tensionnel à atteindre, il faut d’abord baisser la tension artérielle pour éviter des risques cardiovasculaires. Tout le monde a été d’accord pour dire d’atteindre l’objectif d’une pression systolique de 140 mmHg et une pression diastolique de 90 à 85 mmHg. Pour les sujets âgés de 90 ans et plus, la pression systolique est de 150 mmHg. Ce qui est essentiel à voir est que 46% des patients hypertendus sont encore sous une monothérapie. Si le risque vasculaire est élevé, les recommandations de la Société européenne de cardiologie est de passer en bithérapie. Il est privilégié d’avoir moins de 30% de patients hypertendus qui sont équilibrés par une monothérapie.

Pr Ilhem Boutiba, spécialiste en Bactériologie – Hôpital Charles Nicolle

Comment se fait la prise en charge une infection urinaire en 2017 ?

Ilhem BoutibaL’infection urinaire est le premier motif de consultation. La bandelette urinaire est d’un grand apport dans le diagnostic des infections urinaires communautaires. Chez la femme, elle permet d’éliminer le diagnostic lorsqu’elle est négative. Lorsqu’elle est positive, il faut directement passer à l’ECBU. Chez l’homme, elle a une très bonne valeur prédictive positive. Sinon pour les infections
urinaires, on ne parle d’une infection urinaire que lorsqu’il y a une symptomatologie, sauf certains cas particuliers par exemple chez le sujet âgé où le tableau clinique peut être atypique. Pour le traitement des infections urinaires communautaires, comme l’a bien précisé Pr Tiouiri, il faut suivre les recommandations locales qui se basent sur l’écologie bactérienne de notre pays. D’où l’importance de ne pas suivre des protocoles européens ou autre mais plutôt de ce baser sur nos propres données de l’écologie bactérienne. En Tunisie, nous avons des bactéries multirésistantes essentiellement dans le milieu hospitalier et cela commence à émerger également dans le milieu communautaire. D’où l’importance de connaitre le profil exact des bactéries qui circulent dans notre communauté. Dans ce cadre une étude prospective avec les laboratoires ville a été lancée depuis janvier 2017 et dont le principal objectif est de connaitre le profil de sensibilité aux antibiotiques des souches d’Escherichia coli communautaires responsables de l’infections urinaires et les résultats de cette étude permettront de mieux guider l’antibiothérapie de première intention de l’infection urinaire communautaire.

Quels conseils à prodiguer aux médecins généralistes à l’occasion de la 10ème édition d’Omniprat ?

Faire une prescription raisonnée des antibiotiques pour limiter la pression de sélection inutilement exercée sur les bactéries et préserver au maximum les molécules d’antibiotiques, notamment celles à large spectre.

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