Le comité médical de l’Institut Hédi Raïs d’ophtalmologie de Tunis (IHROT) a organisé, le samedi 21 novembre 2015 à Tunis, en partenariat avec les laboratoires UNIMED, sa troisième journée scientifique. Il y a, entre autres, été question des plaies de la cornée, des anomalies de la réfraction, de l’ulcère perforé de la cornée, des brûlures oculaires et du Cross Linking du collagène cornéen. Souvent désigné par le terme CXL, le Cross Linking est une technique utilisée pour renforcer la rigidité de la cornée chez les patients atteints de kératocône évolutif, une maladie caractérisée par un amincissement progressif du stroma cornéen et entrainant une déformation irrégulière et progressive de la cornée. Touchant une personne sur 2.000 dans la population générale, le kératocône induit un astigmatisme irrégulier souvent associé à une myopie. D’autres indications du Cross Linking ont également été abordées, parmi lesquelles la kératite à mycobactérie. Le Cross Linking est une méthode qui nécessite l’adjonction, par instillations régulières, de Riboflavine (vitamine B2) et consiste en une exposition au rayonnement laser des cellules cornéennes sous anesthésie locale.

Héla Kochbati

Les effets mesurables du Cross Linking ne pourraient être qu’induits par une réorganisation épithéliale ou stromale antérieure, c’est à dire une réaction cicatricielle de surface. Parmi les ophtalmologistes intervenants à cette journée scientifique, les docteurs Leïla Matri, Hédi Bouguila, Aïcha Rouatbi, Jean Louis Bourges, Rim Limaiem et Meriem Ouderni.

Dr Aïcha Rouatbi Ophtalmologiste à l’Institut Hédi Raïs d’ophtalmologie de Tunis

1. Comment définir le syndrome de Lyell ?

Le syndrome de Lyell est une dermatose bulleuse définie par une nécrose épidermique, c’est une maladie cutanée généralement induite par un médicament et pouvant entrainer le décès du patient. N’importe quelle personne, à n’importe quel âge, peut y être exposée. Bien qu’étant très rare, deux cas sur un million par an, le pronostic est grave, 20 à 25 % de mortalité et près de 50 % de séquelles, en particulier oculaires, chez les survivants. Un produit médicamenteux peut engendrer la réaction après plusieurs prises. La prévention de l’infection et son traitement se font par antibiothérapie et des soins locaux adaptés.

2. Quels sont les facteurs de risque du syndrome de Lyell ?

Une dizaine de médicaments « à haut risque » sont responsables de la moitié des cas et n’importe quel médicament consommé peut induire le syndrome de Lyell, même une simple aspirine. Par ailleurs, les personnes les plus exposées sont celles immunodéprimées comme les personnes atteintes par le VIH, les personnes à peau noire, les seniors, souvent polymédicamentés, et les enfants. La prédisposition peut aussi être héréditaire. Dans le cas d’un risque génétique, il faut réaliser une enquête, d’autres membres de la famille du patient pouvant être atteints par ce syndrome, et rechercher le médicament responsable, de façon à le contre-indiquer et le prohiber à vie.

3. Quels sont les symptômes du syndrome de Lyell ?

L’éruption débute au visage et à la partie supérieure du tronc. C’est une dermatose bulbeuse multi-viscérale (oculaire, respiratoire, etc.). Les signes oculaires sont trompeurs car des rougeurs semblables à celles d’une conjonctivite apparaissent. Fièvre, dysphagie et sensations de brûlures oculaires surviennent dès le début. Le patient a l’impression d’avoir du sable dans les yeux mais cela se transforme en lyse ou nécrolyse de la totalité de la peau, cette barrière immunitaire du corps, entrainant des conséquences générales. Par ailleurs, avec la nécrolyse épidermique toxique et l’atteinte oculaire, des déperditions hydro-électrolytiques sont constatées, exposant le malade à des complications dévastatrices et pouvant conduire àla mort d’environ 30 % des cas. Même s’ils échappent à la mort, les patients vivront avec des séquelles et pourraient être sujets à une perte partielle de la vue ou même à la cécité. Si l’on n’établit pas le diagnostic à temps et que l’on n’effectue pas les soins nécessaires, ils pourraient présenter un accolement des paupières ouune synéchie.

4. Comment traiter les patients ayant des complications du syndrome de Lyell ?

Concernant les séquelles, le patient perdrait la vue et les traitements chirurgicaux proposés à un stade tardif sont des interventions à caractère symptomatique. La prise en charge des patients doit, non seulement, être ophtalmologique mais également psychologique. C’est, comme nous l’avons vu, une affection très sévère, générant de grandes souffrances du fait des érosions muqueuses qu’elle déclenche, se traduisant par la mise à nu des couches cutanées situées en dessous du derme. En règle générale, l’hospitalisation en unité de réanimation est nécessaire, avec intubation, administration d’antalgiques et parfois même de substances morphiniques pour passer ce cap. La phase aiguë de la maladie peut durer un peu plus d’un mois, selon la demi-vie du médicament responsable. Plus celle-ci est longue et plus la symptomatologie est prolongée, sans compter la prise en charge minutieuse et quotidienne des lésions oculaires comme l’œdème. C’est pourquoi il est essentiel d’avertir le médecin ophtalmologue et, en casd’hospitalisation, de former le personnel hospitalier à ce type de prise en charge.

5. Quelles sont les classes médicamenteuses utilisées dans la prise en charge des patients et lesquelles peuvent réduire les risques de syndrome de Lyell ?

La prise en charge peut se faire à travers plusieurs classes médicamenteuses. On prescrit surtout des antibiotiques et des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Lors d’une prise en charge médicale, le médecin et le patient doivent être conscients des risques de syndrome de Lyell et, au moindre signe, préconiser une consultation en cabinet d’ophtalmologie.

6. Quelles sont les règles préventives ?

Concernant les personnes à risque et les sujets immunodéprimés, il faut éviter de prescrire des médicaments qui possèdent une longue demi-vie ou, du moins, lors d’une consultation, prescrire une médication à courte demi-vie, l’élimination de la toxicité étant rapide et les manifestations passagères.

Dr Jean-Louis Bourges Ophtalmologiste – Responsable des urgences de l’assistance publique auprès des hôpitaux de Paris et du site d’ophtalmologie de l’Hôtel-Dieu – Université Paris Descartes

1. Quelles sont les origines et les formes des brûlures oculaires ?

Les brûlures peuvent être d’origine chimique de trois types, par un acide, par une base ou par un produit oxydant, physique ou thermique. Les brûlures physiques sont généralement des brûlures ionisantes avec des rayons ultraviolets ou des radiations d’ions, comme c’est le cas en curiethérapie ou autres thérapeutiques.

2. En quoi consiste la prise en charge des brûlures oculaires ?

Un examen minutieux est nécessaire afin d’établir le bilan lésionnel, la classification pronostique et la prise en charge la mieux adaptée. Dans la phase aiguë des brûlures oculaires, on essaye d’éliminer l’agent qui en est à l’origine. Si la cause de ces brûlures est liée à une exposition aux rayonnements UV (coup d’arc ou ophtalmie des neiges), une manifestation courante lorsqu’elle est bénigne, on se protège les yeux et l’on évite toute exposition. Par contre, si la source de l’agression est une bombe lacrymogène ou un acide, c’est là un cas d’urgence à traiter immédiatement en effectuant un rinçage immédiat à l’eau ou avec des solutions amphotères, celles-ci n’ayant pas toutefois toujours fait leurs preuves. Après lavage et rinçage des yeux, on procède à l’examen clinique, au bilan de cette lésion et l’on opte pour le traitement adéquat. Pour ce qui est de la prise en charge, on cherche à obtenir la cicatrisation locale et l’on fait ensuite une évaluation, notamment pour le pronostic vital. Le but est d’assurer la cicatrisation par voie chirurgicale, avec desgreffes de membranes amniotiques, une transplantation de membranes limbiques ou une kératoplastie, ou par voie médicamenteuse, laquelle comprend les corticoïdes pour réduire les réactions inflammatoires, les tétracyclines, pour réduire l’activité des polynucléaires neutrophiles et permettre une inhibition des collagénases, la vitamine C, qui possède une action oxydante limitant la réaction des radicaux libres et stimule la synthèse du collagène, le sérum autologue, etc. Ensuite il faut attendre la cicatrisation. Pour réduire ce temps d’attente et augmenter la vitesse de cicatrisation, il faut réparer les lésions avec des greffes de membrane limbique, faire, si c’est possible, une autogreffe, la seule véritablement efficace, ou procéder à la transplantation de cellules souches pour tenter de rétablir le limbe, ce qui est encore au stade de la recherche. Pour la prise en charge des complications liées aux brûlures oculaires, le traitement est spécifique et s’établit, selon les cas (malpositions palpébrales, inflammation trabéculaireoudécollement de la rétine) par chirurgieinterventionnelle.

3. Quels sont vos conseils pour la prévention des brûlures oculaires ?

Pour ce qui est de la prévention, il faut savoir que la brûlure oculaire survient en milieu professionnel ou en milieu domestique. Dans le cadre domestique, il ne faut pas laisser les ustensiles à la portée des enfants, notamment les manches des outils de cuisson. La prévention commence aussi par l’information de l’enfant, il est capable de comprendre, c’est ainsi qu’on le prémunit de l’accident oculaire. Par ailleurs, concernant la manipulation des produits chimiques, il faut être vigilant, lors de l’usage d’un décapant ou d’un produit déboucheur pour les canalisations, et se protéger les yeux en portant des lunettes, les agents nocifs pouvant toujours gicler sur les yeux. Il est, par conséquent, impératif de faire attention à ces causes non négligeables liées aux brûlures dans les accidents domestiques. En milieu professionnel, il faut également assurer la protection des yeux contre les risques des projections chimiques. Il faut remarquer que les personnes portant des lentilles de contact peuvent parfois avoir de la chance et être protégées.

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