Hépatite C : Polémique

Une polémique à propos de l’infection par le virus de l’hépatite C est née en 2012, suite à une campagne de dépistage lancée par certaines associations, en collaboration avec des laboratoires pharmaceutiques privés au Nord-Ouest de la Tunisie. La voilà relancée de plus belle, ces derniers jours, après la découverte de plusieurs cas d’hépatite virale C parmi le personnel médical du même service d’un hôpital universitaire de Tunis. Cette mise au point se propose d’apporter un éclairage scientifique, tout en essayant de répondre à des questions simples concernant le dépistage du VHC.

Par Dr Lamia Kallel*

Quelques généralités

Le virus de l’hépatite C (VHC) est l’un des principaux virus alphabétiques hépatotropes, c’est-à-dire qui se localisent préférentiellement au niveau du foie, à côté des virus des hépatites A, B, D et E (appelés respectivement VHA, VHB, VHD et VHE).
Des différences majeures existent, néanmoins, entre ces virus, en termes de fréquence, de mode de transmission et aussi en terme d’évolution possible de l’hépatite (ou inflammation du foie) qu’ils occasionnent.
Certains virus, notamment le VHA – ainsi que le VHE, bien que beaucoup moins fréquents – ne peuvent occasionner qu’une hépatite aigüe, souvent asymptomatique et sans jamais passer à la chronicité. En effet, les cellules hépatiques infectées seront détruites et le VHA éliminé de l’organisme par le système immunitaire. L’hépatite virale aigüe A guérit spontanément, en dehors des formes graves, pouvant être mortelles. Le VHA ne donnera jamais d’hépatite chronique. Il est à préciser que c’est un virus ubiquitaire, qui se transmet souvent au jeune âge par l’eau, les aliments ou les mains souillés, par les selles de sujets infectés. L’hépatite aigüe A est ainsi appelée maladie du péril fécal. En Tunisie, 90 à 100 % de la population âgée de plus de 20 ans aura été infectée par le VHA, soit presque tous les adultes.
Les autres virus, à savoir le VHB, le VHC ou le VHD (ce dernier étant toujours accompagné du VHB), sont beaucoup plus rares que le VHA et ont un mode de transmission distinct, essentiellement parentéral (soit par contact avec le sang d’un sujet contaminé) ou, à un degré moindre, une transmission sexuelle ou verticale (de la mère à son enfant). L’évolution de l’infection est aussi différente. En effet, après la phase d’hépatite aigüe, souvent asymptomatique, ces trois virus peuvent donner lieu (mais pas toujours) à une hépatite chronique. Le système immunitaire est alors incapable d’éradiquer le virus. Ainsi, près de 10 % des adultes infectés par le VHB, et jusqu’à 80 % de ceux infectés par le VHC, peuvent évoluer vers l’hépatite chronique. En effet, l’inflammation hépatique persiste, laissant place à la nécrose cellulaire et à la fibrose. Celle-ci s’organisera avec le temps, sur plusieurs décades (20 à 30 ans en moyenne) pour aboutir à la cirrhose et donner lieu à une insuffisance de fonctionnement du foie, d’une part, et un blocage vasculaire intra-hépatique (hypertension portale), d’autre part, le tout entraînant des complications pouvant engager le pronostic vital des patients (ascite, hémorragie digestive, cancer du foie, infections, etc.).

VHC en Tunisie, quel est l’état des lieux ?

Selon la réunion tunisienne de consensus sur le traitement des hépatites chroniques virales, la séroprévalence moyenne du VHC dans la population tunisienne est de l’ordre de 1,6 % avec, cependant, un gradient Sud-Nord, c’est-à-dire que l’infection par le VHC serait plus fréquente au Nord, en particulier le Nord-Ouest (2,9 %), qu’au Sud (0,26 %).
Il est important de signaler que ces chiffres sont, d’une part, anciens, puisqu’ils remontent essentiellement aux années 90, et que, d’autre part, ils sont issus d’études qui ne se sont intéressées qu’à une zone géographique donnée de la Tunisie et/ou à une tranche particulière de la population (donneurs de sang, les jeunes recrues au service militaires, etc.).
Donc autant dire, et les spécialistes en sont conscients, qu’une enquête épidémiologique nationale concernant la prévalence du VHC, et du VHB par ailleurs, est fortement souhaitée.
Autant s’entendre, une enquête épidémiologique n’est pas, pour autant, synonyme de dépistage. Il s’agit plutôt d’une large étude nationale impliquant des épidémiologistes, des statisticiens et des praticiens, avec une méthodologie préétablie, afin de fixer les échantillons représentatifs de toute la population à prélever.

En quoi consiste le dépistage du VHC ?

Le dépistage de l’infection par le virus C a pour finalité de vérifier la présence ou l’absence du virus de l’hépatite virale C chez un patient qui n’a pas de symptômes particuliers (asymptomatique).

A quoi sert le dépistage du VHC ?

Le dépistage du VHC trouve tout son intérêt du fait du caractère longtemps asymptomatique de la maladie hépatique. Il constitue, dans l’absolu, le mode idéal de révélation ou de diagnostic d’une hépatite virale C. Le bénéfice escompté intéresse non seulement le patient mais aussi son entourage.
– Concernant le patient porteur du VHC, un traitement curatif pourra être entrepris et une surveillance au long cours sera réalisée pour éviter l’apparition de certaines complications et en traiter d’autres à temps.
– S’agissant de l’entourage du patient surveillé, le dépistage permettra de le protéger d’une éventuelle contamination, moyennant des conseils à fournir au patient et qu’il se doit de respecter. Le VHC se transmettant essentiellement par le sang, il s’agira, pour le patient, d’éviter d’exposer les autres par son sang contaminé (tableau n° 1).

Mode de dépistage du VHC

Comme pour tout test de dépistage de masse, celui du VHC est censé aboutir à un rapport satisfaisant entre bonne sensibilité et spécificité, d’une part, et un coût abordable, d’autre part. Il existe, en pratique, plusieurs tests de dépistage de fiabilités différentes.
Le test de dépistage va rechercher une trace sérologique, témoin d’un contact présent ou ancien avec le VHC, il détecte donc des anticorps dirigés contre le VHC. Ces anticorps produits vont persister assez longtemps dans l’organisme, quelle que soit l’issue de l’infection virale (guérison ou passage à la chronicité). En d’autres termes, le fait d’avoir une sérologie virale positive, avec présence d’anticorps anti VHC, ne signifie pas forcément qu’au moment du prélèvement, le patient soit toujours infecté par le virus. Un autre prélèvement sera alors réalisé en vue de détecter la présence directe du génome viral (ARN du VHC) pour signer l’infection persistante par le VHC.
Ainsi, le dépistage du VHC se passe sur deux étapes.
– La première étape consiste à réaliser un test sérologique, c’est-à-dire un prélèvement de sang visant à détecter l’anticorps dirigé contre le VHC, trace prouvant que le patient a été, un jour, en contact avec le VHC. Certains tests utilisés, notamment durant les années 90 et début des années 2000, ont un faible coût, une bonne sensibilité mais une faible spécificité ce qui nécessitait, en cas de test positif, de passer à un autre test plus spécifique. Il fallait donc vérifier la réalité de la présence de l’anticorps anti VHC. Actuellement, et notamment dans les laboratoires hospitaliers et la plupart de ceux de libre pratique, les tests sont suffisamment sensibles et spécifiques pour ne pas nécessiter le recours à d’autres. Ils ont, bien entendu, l’inconvénient de coûter plus cher.
– La seconde étape concerne uniquement les patients ayant un test sérologique positif. Elle consiste en un test moléculaire direct, dont le but est donc de vérifier que le patient présente une infection virale C persistante, ce qui constitue 70 à 80 % des cas ayant une sérologie virale C positive. Cette seconde étape consiste à faire un autre prélèvement de sang pour rechercher la présence directe du génome du virus, l’ARN du VHC. Ce test, hautement spécifique et sensible, coûte évidemment trop cher pour être utilisé comme test de dépistage.
Ainsi, un test sérologique positif suivi d’un test moléculaire positif signent l’infection persistante par le VHC et nécessiteront une prise en charge spécifique. Un test sérologique positif avec un test moléculaire négatif (absence de l’ARN du VHC), attestent d’un contact ancien par le VHC avec éradication virale réussie (ce qui constitue 20 à 30 % des patients ayant eu un test sérologique positif). Un test sérologique négatif signera l’absence de contact avec le VHC.

Quelle population cible pour le dépistage du VHC ?

Les choses sont désormais consensuelles. Le dépistage du VHC s’adresse, non pas à la population générale, mais à une catégorie de personnes classées à risque de transmission virale C, fixée notamment par la conférence de consensus américaine de l’AASLD (American Association for the Study of Liver Deseases) de 2009 (tableau 2). Il s’agit, essentiellement, d’identifier, par un interrogatoire minutieux, les patients ayant des antécédents de risque d’exposition au virus. Le dépistage hasardeux n’aurait donc pas de place, sur le plan scientifique du moins. Par contre, il apparaît que le rôle du médecin de famille, en particulier, et de tout praticien, en général, est majeur pour l’identification des patients à dépister. Les toxicomanes par voie intraveineuse doivent être dépistés, ainsi que tous ceux qui ont bénéficié d’une transfusion de produits sanguins ou d’une transplantation avant 1995, date à partir de laquelle la recherche du VHC, chez le donneur, était devenue systématique, de même que les enfants nés de mère infectée. Par contre, le risque de transmission sexuelle au sein d’un couple monogame est suffisamment faible pour ne pas recommander les rapports protégés.
Pour ce qui est du cas particulier des personnels de santé, il est important de les dépister après chaque éventuel accident de contact avec une seringue ou autre matériel contaminés, ou encore d’exposition muqueuse avec du sang contaminé. Les administrations des structures de soins se doivent de mettre à disposition tous les moyens matériels permettant au personnel de prévenir les contaminations à partir des patients. L’éducation du personnel est aussi importante, elle permet de suivre ces mesures préventives de base, évitant au maximum le risque de contamination et invitant à déclarer tout accident de contact, ainsi que de procéder au dépistage sérologique. Le traitement d’une hépatite virale C aigüe est bien plus simple et efficace que celui d’une hépatite chronique.

Quel devenir pour les patients dépistés et positifs ?

La prise en charge des patients dépistés et atteints par le virus rejoint celle des patients diagnostiqués avec une hépatite virale C chronique. Les premiers ont, cependant, l’avantage d’avoir une maladie souvent moins évoluée par rapport aux seconds, lesquels sont plus souvent au stade de la fibrose avancée ou de la cirrhose.

Par ailleurs, les patients dépistés auraient moins de contre-indications et une meilleure tolérance vis-à-vis du traitement antiviral éventuel, ainsi qu’une meilleure efficacité par rapport aux autres patients.
Quand aux indications thérapeutiques, elles sont bien codifiées par le consensus tunisien et répondent aux normes internationales, du moins avant leurs récentes modifications. Le traitement antiviral C conventionnel consiste en une bithérapie d’une durée de 12 mois (pour le génotype 1 du VHC, le plus fréquent en Tunisie). Ce traitement associe une injection sous cutanée hebdomadaire d’interféron-pégylé et une prise orale quotidienne de gélules à base de ribavirine. Ce traitement offre un taux d’éradication virale de l’ordre de 40 à 50 %. En d’autres termes, un échec thérapeutique sera noté chez plus d’un patient sur deux.
En fait, le traitement de l’hépatite virale C connaît, ces dernières années, des avancées très rapides à l’échelle mondiale et de nouveaux consensus internationaux ont récemment vu le jour. Notre consensus national vient d’ailleurs d’être actualisé afin de l’adapter au maximum aux nouvelles normes internationales avec, en particulier, le passage à une trithérapie antivirale C, en cas d’échec thérapeutique initial, et ce, tout en tenant compte des conditions économiques en Tunisie et en attendant l’avènement de molécules encore plus efficaces.
Par ailleurs, la guérison virologique, encore appelée rémission virologique soutenue, n’est pas synonyme de guérison de la maladie hépatique sous-jacente. Cette dernière pourra évoluer pour son propre compte, notamment dans les cas de lésions de fibrose avancée ou de cirrhose et nécessite ainsi un suivi régulier au long cours.
Quand aux cas particuliers d’infection aigüe par le VHC, détectée notamment en cas de dépistage systématique chez le personnel médical après un accident d’exposition muqueuse ou de piqûre par une aiguille contaminée, le traitement antiviral a une durée plus courte et offre surtout une possibilité d’éradication virale qui dépasse les 80 %, même pour le génotype 1 du VHC.

Un dépistage nécessaire et d’intérêt public

Le dépistage de l’infection par le VHC constitue une étape majeure dans la prise en charge de cette infection, véritable problème de santé publique à l’échelle universelle. Le dépistage permet non seulement d’identifier et de traiter les patients à un stade précoce d’une maladie chronique, longtemps asymptomatique, et de prévenir donc l’évolution de la maladie, mais aussi de prévenir la transmission du virus dans l’entourage, via l’éducation des sujets contaminés. Le dépistage reste néanmoins l’apanage de sujets ayant, dans leurs antécédents, des facteurs de risque d’exposition virale. La responsabilité de la reconnaissance de cette catégorie de personnes et leur dépistage incombe donc en premier aux praticiens, moyennant un interrogatoire minutieux.

Le personnel de santé constitue un groupe à risque particulier de transmission virale C. La gestion du risque de contamination passe par la fourniture de tous les moyens permettant de protéger le personnel contre le risque de transmission virale lors de leurs contacts quotidiens avec les patients. La gestion de ce risque passe aussi par l’éducation du personnel pour qu’il reconnaisse et déclare tout accident de contact ou d’exposition avec du sang contaminé, pour un dépistage sérologique systématique et un traitement éventuel de l’infection en phase d’hépatite aigüe.

*Spécialiste en hépato-gastro-entérologie, Professeure Agrégée à la Faculté de médecine de Tunis.

Références :

– Réunion de consensus tunisienne sur le traitement des hépatites chroniques virales B et C, actualisée en 2013.
– Conférence de consensus américaine de l’AASLD sur le diagnostic, la prise en charge et le traitement de l’hépatite C, actualisée en 2011.

Retour des maladies anciennes ?

Rage et gale sont des maladies oubliées que l’on croyait totalement éradiquées en Tunisie. Cependant, voilà qu’elles réapparaissent depuis quelques mois dans nos contrées.

La rage
La Tunisie a enregistré trois décès dus à la rage en 2012 et un seul en 2013. Des chiffres qui n’ont pas lieu d’inquiéter, d’autant qu’à l’Institut Pasteur de Tunis (IPT) tout est mis en œuvre pour contrer l’épidémie.
Cependant, même si la rage compte parmi les maladies dont on peut se prémunir par la vaccination, cela n’a toutefois pas empêché une recrudescence de cette maladie dans le monde. Ce fléau est particulièrement notable dans certains pays d’Afrique, d’Amérique latine et d’Asie, où près de 55.000 personnes trouvent 

la mort à cause de la rage, dont 40 % ont moins de 15 ans.
Sur le plan national, on compte entre 35.000 et 45.000 personnes ayant suivi un traitement préventif contre la rage après avoir été mordues par un animal, selon le Ministère de la santé.
Pour éviter la rage, les experts recommandent l’adoption de comportements préventifs responsables, tels que la vaccination annuelle des chiens, une gestion efficace des déchets ménagers, le nettoyage rapide avec de l’eau et du savon des plaies dues aux morsures de chiens et de se rendre le plus rapidement possible dans un centre de soins.

La gale
D’après Hassène Ben Chaâbane, directeur-adjoint de la vie scolaire à la délégation régionale de l’Education, des mesures ont été prises pour endiguer tout risque d’épidémie dans la région dès la rentrée scolaire, puisque chaque enfant devait fournir un carnet de vaccination, le médecin scolaire se chargeant de vacciner tout enfant n’ayant pas ce carnet. De plus, les infirmiers sont en état de veille concernant les écoles primaires. Quant aux quatre cas de l’école d’Oued Laya dépendant de Kalaâ Séghira, c’est lors d’un dépistage qu’ils ont été découverts et ont immédiatement été pris en charge.
Pour ce qui est du traitement et selon les docteurs Mourad Mokni et Amel Ben Osman Dhahri du service de dermatologie EPS La Rabta à Tunis, la gale « norvégienne » ou croûteuse généralisée est une forme observée chez les immunodéprimés. Elle est très contagieuse pour le personnel soignant et son traitement est difficile. Il est triple et concerne le malade, la literie et les vêtements ainsi que l’entourage proche. Le traitement de référence est le benzoate de benzyle en Tunisie. Efficace dans la gale, l’ivermectine a été proposée depuis quelques années comme traitement minute. C’est une lactone macrocyclique semi-synthétique dérivée de streptomyces avermitilis. Elle a une action sur de nombreux insectes et parasites infestant l’homme et l’animal et est active sur les agents de l’onchocercose, la loase, les filarioses, l’anguillulose, l’ascaridiose et la trichinose. Elle est actuellement commercialisée sous les noms de specialités Mectizan et Stromectol (comprimés à 6 mg). Plusieurs études ont montré son efficacité dans la gale aux doses de 200 g/kg en prise unique, à renouveler éventuellement après une semaine. Le traitement de masse de l’onchocercose par l’ivermectine n’a pas montré d’effets indésirables graves. Cependant, des résistances sont apparues chez les chevaux et les chèvres traités par l’ivermectine. Cette molécule a certainement un avenir dans le traitement de la gale surtout dans les formes croûteuses, les collectivités et les terrains immunodéprimés. 

Mesures à recommander auprès des patients infectés

Les sujets infectés devraient utiliser une brosses à dents, un rasoir et un coupe-ongles personnels et mettre un pansement sur toute plaie éventuelle afin d’éviter la contamination de leur entourage par le sang.
Arrêter la toxicomanie par voie intraveineuse. Ceux qui continuent à utiliser les seringues devraient utiliser des seringues à usage unique et ne pas partager le coton et les pansements avec les autres.
Ne pas faire de dons de sang, d’organes ou d’autres tissus.
Etre informés sur le faible risque de transmission sexuelle, éliminant toute raison de modifier leurs pratiques sexuelles (pas de protection en cas de relation de longue durée).

Liste des personnes chez qui le dépistage du VHC est recommandé

Notion de toxicomanie par voie intraveineuse, actuelle ou ancienne, même pour un épisode unique.
Personnes ayant une condition associée à une forte prévalence d’infection virale incluant :
– Les personnes infectées par le VIH
– Les personnes souffrant d’une hémophilie et ayant reçu des concentrés plaquettaires avant 1995
– Patients transfusés ou transplantés avant 1995
– Patients hémodialysés
– Patients avec une élévation inexpliquée des transaminases (enzymes hépatiques)
Enfants nés de mères infectées par le VHC
Personnels de santé après un accident d’exposition muqueuse ou de piqûre par une seringue souillée par du sang contaminé
Partenaires sexuels des sujets infectés par le VHC (même si le risque de transmission est très faible en cas de pratiques sexuelles normales)

 

 

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