En 2014, et dans le cadre de la journée mondiale de la polyarthrite rhumatoïde, la Ligue tunisienne anti rhumatismale (LITAR) et l’Association tunisienne des rhumatisants (ATR) ont planifié une campagne nationale de sensibilisation pour le dépistage et le diagnostic précoces de la polyarthrite rhumatoïde. Dans un souci de poursuite des différentes actions, pour l’éducation thérapeutique des patients et la sensibilisation du grand public, l’ATR a organisé un café santé le 28 avril 2016 à la médina de Tunis, avec des spécialistes de cette pathologie, évoquant les avancées, les nouveautés et les perspectives de la prise en charge des personnes atteintes de cette maladie.

Hela Kochbati

L’allure de la polyarthrite rhumatoïde a changé grâce aux grands progrès réalisés au cours de ces dernières années en matière de diagnostic et de traitement. Les formes déformantes et invalidantes sont de moins en moins observées et surviennent surtout en cas de retard diagnostique.

Cette pathologie est un rhumatisme inflammatoire chronique de longue durée, une maladie articulaire qui s’accompagne d’une inflammation de la synoviale. Membrane tapissant l’intérieur de la cavité articulaire, la membrane synoviale sécrète le liquide lubrificateur articulaire. La polyarthrite rhumatoïde est caractérisée par une atteinte articulaire souvent bilatérale et symétrique, évoluant par poussées vers la déformation et la destruction des articulations. C’est le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques. Il survient principalement chez la femme entre 40 et 60 ans, particulièrement en période péri-ménopausique mais il peut se constater à tous les âges. La prépondérance féminine est très marquée, puisque quatre femmes pour un homme sont touchées.

En Tunisie, le nombre de cas est estimé entre 0,4 et 0,50 % de la population générale.

Les symptômes de la polyarthrite rhumatoïde

La maladie entraîne une inflammation de plusieurs articulations à la fois, celles-ci enflent, deviennent douloureuses et sont limitées dans leur amplitude de mouvement. Les douleurs ont un horaire inflammatoire, elles augmentent dans la seconde moitié de la nuit et perturbent le sommeil du patient. Au réveil, les articulations sont raides, gonflées, chaudes et le dérouillage matinal est douloureux. Chez la majorité des personnes atteintes, la polyarthrite rhumatoïde touche d’abord les mains, les poignets, les genoux et les petites articulations des pieds. Avec le temps, et parfois même dès le début de la maladie, les épaules, les coudes, la nuque, les mâchoires, les hanches et les chevilles peuvent également être touchés. C’est au début que le diagnostic doit être posé, pour éviter l’installation de déformations irréversibles. En effet, l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde est imprévisible. Dans bien des cas, elle évolue par poussées, entrecoupées de périodes où les symptômes s’atténuent, voire disparaissent temporairement. En règle générale, la maladie tend à s’aggraver, à atteindre et endommager de plus en plus d’articulations. Si elle n’est pas correctement traitée, la polyarthrite peut devenir très invalidante.

Examens et analyses complémentaires

Les examens biologiques révèlent un syndrome inflammatoire plus ou moins marqué (vitesse de sédimentation, CRP). Les tests, plus spécifiques (sérologie rhumatoïde: facteur rhumatoïde et anticorps anti-CCP), sont souvent négatifs au début et deviennent secondairement positifs dans le courant des deux premières années. De même, les radiographies des articulations en début d’évolution de la polyarthrite rhumatoïde sont normales. Les érosions osseuses apparaissent souvent après un an d’évolution.

Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde

Il est important d’obtenir un diagnostic précoce de la maladie pour une prise en charge efficace. Ce diagnostic n’est pas toujours facile à faire pour le médecin car aucun signe ne permet d’affirmer avec certitude qu’il s’agit d’une polyarthrite rhumatoïde. Il faut alors tenir compte de diverses manifestations cliniques, en particulier de la présence de plusieurs gonflements articulaires et de leur localisation. D’autant que les examens biologiques et radiologiques peuvent être normaux au début de la maladie. Les progrès de l’imagerie ostéo- articulaire, avec notamment l’échographie et l’IRM, des mains sont actuellement largement utilisés par les rhumatologues pour confirmer le diagnostic à un stade très précoce de la maladie, permettant d’initier un traitement efficace.

Le traitement

La polyarthrite rhumatoïde n’est plus une fatalité. De nombreux progrès ont été réalisés au cours des dernières années pour le soulagement et le contrôle de la maladie. Les recherches ont démontré qu’un traitement avec des médicaments antirhumatismaux au cours des 3 à 6 premiers mois de la maladie augmente les chances d’une rémission prolongée. Ce sont souvent les mêmes traitements qui permettent de contrôler la maladie et de prévenir sa progression. Par conséquent, ces médicaments constituent un élément capital du traitement.

Dr Rim Hajri – Présidente de l’ATR

Quelle est la mission de l’ATR ?

Notre association est dédiée aux patients et est active depuis déjà 11 ans, notre but essentiel étant de vulgariser la rhumatologie auprès des patients, de leur expliquer, de façon simple, ce que sont les affections rhumatologiques et comment les diagnostiquer, les gérer, et de les informer quant à leur prise en charge. Et ce, afin d’améliorer les résultats du traitement de ces affections. Nous nous intéressons à plusieurs pathologies et tout particulièrement à ce que l’on appelle le rhumatisme inflammatoire chronique, donc la polyarthrite rhumatoïde, mais également au rhumatisme dégénératif, c’est-à-dire à l’arthrose et à la pathologie osseuse, essentiellement l’ostéoporose.

Quelle approche thérapeutique a été définie à l’issue de cette rencontre ?

Ayant été organisée dans le cadre de la sensibilisation autour de la polyarthrite rhumatoïde, cette manifestation a traité des nouveautés thérapeutiques relatives à cette maladie, avec de nouveaux thèmes, comme la fatigue qu’elle génère, c’est un symptôme extrêmement important qui accompagne souvent les maladies inflammatoires chroniques et qui altère la qualité de vie des patients. Il a aussi été question du nouveau mode de prise en charge où, selon les recommandations internationales, le patient, qui est au centre de la décision thérapeutique, doit lui-même, avec l’accord de son médecin rhumatologue, décider des traitements qu’il va recevoir et en connaître les effets secondaires. Il doit aussi savoir comment gérer, quasiment à vie, cette maladie avec une polymédication. Le patient doit comprendre chaque médicament prescrit pour pouvoir ensuite, toujours en accord avec le spécialiste, retirer ou réduire certains médicaments, c’est important. Un grand espoir est, par ailleurs, placé dans les nouvelles perspectives thérapeutiques.

Quelle est la prévalence de la polyarthrite rhumatoïde en Tunisie ?

Sa prévalence est comprise entre 0,4 et 0,5 % de la population générale selon une enquête réalisée en 2004.

Quelle est la nouveauté dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde ?

La nouveauté concerne aussi bien le traitement que le concept de la prise en charge. Il faut actuellement diagnostiquer très vite, traiter très tôt et soigner de façon efficace. Le traitement basique de la polyarthrite rhumatoïde, le méthotrexate, a révolutionné cette maladie, c’est un médicament qui existe sur le marché pharmaceutique depuis le début des années quatre-vingts. Il a complètement transformé l’évolution de cette affection, avec 60 % des patients répondant à ce traitement et les 40 % restants devant bénéficier de traitements du type biothérapies. Innovants, avec les anti-TNF en tête, ce sont des traitements qui ont nettement amélioré le pronostic de cette affection. Ils sont, cependant, très onéreux et ne sont donc pas facilement accessibles mais, moyennant un dossier bien présenté à la CNAM, une couverture sociale est possible.

Quelles recommandations médicales préconisez-vous ?

Il faut sensibiliser les patients. Les maîtres-mots sont le diagnostic précoce et la rapidité de traitement et ce, pour un meilleur pronostic. Plus on tarde à poser un diagnostic, plus on perd de temps et plus les lésions deviennent irréversibles pour le patient. Dès les premières sensations de douleurs articulaires, surtout au niveau des mains, il faut tout de suite en référer au rhumatologue car, avec les recommandations internationales et étant le seul apte à faire le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde, il est le mieux à même d’initier le traitement adéquat. Si les douleurs sont en rapport avec une autre pathologie, le diagnostic le révèlera de toute manière.

Comment s’installe la relation soigné-soignant en vue d’une prise en charge optimale ?

Comme je le disais, il est essentiel d’avoir un diagnostic précoce et de démarrer aussitôt le traitement. La prise en charge nécessite un suivi du patient après un, trois, six et neuf mois. Pour un patient présentant des algies articulaires, faisant de mauvaises nuits et se réveillant avec une raideur persistant plus d’une demi-heure le matin, l’objectif thérapeutique se conçoit à l’avance. Notre but, en tant que praticiens rhumatologues, consiste à obtenir la rémission. Prescrire un traitement adapté au patient est un acte médical qui doit être bien réfléchi, cela engage la responsabilité du médecin traitant et la confiance que le patient place en lui. Il est très important que le patient soit en accord avec son thérapeute pour une meilleure observance thérapeutique.

Dr Nadia Ramah – Rhumatologue et membre de l’ATR

Quel bilan doit être pris en compte lors d’une consultation ?

Chaque patient venant consulter pour une polyarthrite rhumatoïde aimerait en connaître les causes et savoir si la génétique joue un rôle. Or, d’après des études scientifiques, il existe bien un terrain génétique. Certaines personnes possèdent des précurseurs au phénomène inflammatoire chronique des articulations. En revanche, il existe des individus génétiquement prédisposés mais qui ne développent pas cette maladie chronique. Il faut savoir que plusieurs facteurs interviennent dans l’apparition de cette maladie, dont les paramètres endogènes parmi lesquels les anomalies bucco-dentaires, les épisodes psychotiques comme la dépression, un choc émotionnel, mais aussi également la consommation de tabac. Au cours de ma pratique et lors de la prise en charge, certains patients répondent positivement aux traitements et se remettent, alors que d’autres ne guérissent pas à cause, par exemple, de la cigarette. La polyarthrite est plus grave quand le patient est fumeur et les poussées sont plus intenses que chez une personne qui ne fume pas.

Comment travailler sur la prévention ?

Il est important de considérer l’hygiène bucco-dentaire pour préserver les patients d’une évolution ou d’une surinfection, de tenir compte de l’aspect psychologique, dans le cas d’une psychose, et du sevrage tabagique. Associé aux médicaments, le tabac entrave la reconstitution des tissus lésés, entretient l’inflammation et ralentit donc la rémission, c’est pourquoi arrêter de fumer est important. Par ailleurs, avoir une alimentation équilibrée, avec plus de légumes et de fruits et moins de sucres et de gras est essentiel pour les patients. Il faut une bonne hygiène alimentaire, les excès étant à éviter.

Est-il possible d’interrompre un traitement après rémission ?

Il n’est pas recommandé d’arrêter le traitement après rémission. La problématique souvent rencontrée dans notre pratique est justement l’interruption du traitement. Or, la polyarthrite rhumatoïde est une maladie chronique tout comme le diabète et l’hypertension artérielle. Il arrive que le médecin n’explique bien au patient la prescription médicamenteuse établie et les conditions de rémission. Il est à souligner que le patient est l’acteur principal dans les soins, l’observance thérapeutique et la prise en charge. Une panoplie de médicaments permettant une rémission complète du patient ou, à défaut, une activité réduite de la maladie existe. Au stade de rémission, il est possible de discuter avec le patient quant à une éventuelle diminution de la posologie et un espacement des prises médicamenteuses, pouvant mener, dans certains cas, à l’arrêt total du traitement, mais cela prend des années et est possible avec un suivi sur le long terme. Au bout d’un intervalle d’une année de traitement, on ne peut stopper la médication et ce, afin d’éviter des complications ultérieures.

Que conseilleriez-vous pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde en cas de grossesse ?

On sait que la grossesse est l’état de grâce dans la maladie. Si une patiente présente une faible activité de la maladie, elle peut alors programmer, après consultation avec son médecin, un projet de grossesse. Elle peut arrêter, juste un mois avant la conception de l’enfant, le méthotrexate, par exemple, et prendre d’autres médicaments. Cependant, lors de poussées aiguës, il est déconseillé de stopper le traitement. Des patientes atteintes de polyarthrite rhumatoïde ont eu des enfants tout à fait normaux et sains. La patiente doit respecter l’observance thérapeutique et discuter de la grossesse avec son médecin traitant pour trouver un consensus relatif à la procréation et éviter des conséquences difficiles à surmonter par la suite.

Dr Mohamed Rached Haj Romdhane – Rhumatologue et membre de l’ATR

Le changement de saison impacte-t-il l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde ?

Il n’est pas évident de répondre car rien n’a encore été scientifiquement prouvé dans ce sens.

Quels sont les effets du tabac sur cette maladie ?

Les patients fumeurs souffrant d’une polyarthrite rhumatoïde sont plus exposés aux atteintes sévères et candidats à des biothérapies.

Quel est l’apport des compléments alimentaires ?

Les compléments alimentaires ne sont pas des médicaments mais des suppléments. Il est à souligner que chaque jour, sur environ 10 milles traitements conçus, un seul parvient à se vendre chez les officinaux en tant que soin de santé. Les traitements pris en charge par la Sécurité sociale ont un effet supérieur au placebo et ce que je considère comme les vrais médicaments comportent des notices mentionnant la posologie, les indications et les contre-indications. La découverte de la pénicilline, par exemple, a été un progrès immense mais il n’en reste pas moins que certaines personnes y sont allergiques. Par ailleurs, tel produit médicamenteux peut conduire à une insuffisance rénale ou un ulcère gastrique chez certains patients. Les contre-indications sont signalées par le médecin traitant ou le pharmacien. Cependant, les compléments alimentaires, non contrôlés, peuvent parfois être dangereux. La mise sur le marché d’un médicament est accordée par l’autorité sanitaire et prend en compte le rapport bénéfice/risque et la sécurité du patient. En outre, il faut garder à l’esprit que tout produit médicamenteux peut avoir un impact collatéral et des effets indésirables. Après, libre au consommateur d’assumer la responsabilité d’en prendre.

Quelle est la place de la sexualité chez un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde ?

Des travaux scientifiques ont été réalisés sur la question et, en dehors des conséquences physiques, comme la mobilité réduite, il y a altération de l’articulation et un impact évident sur la sexualité dans toutes ses composantes. Lors du dialogue singulier entre patient et médecin un tel sujet peut être abordé, tout comme la fertilité et la conception d’un enfant, la prise d’un médicament lors de la grossesse et la notion de toxicité médicamenteuse. La sexualité est un sujet important, le patient, ou la patiente, n’ayant pas de vie sexuelle de qualité est plus fatigué et se sent moins bien. La sexualité est un antidote à la fatigue et la déprime, d’où la nécessité d’en parler sans tabou. L’image de soi est transformée lorsqu’un patient sent que son corps est modifié par la maladie et cela a un impact sur la perception du conjoint ou du partenaire. Du fait de la maladie l’attirance est diminuée, générant un mal de vivre et c’est humain. La fatigue d’un partenaire ou d’un conjoint peut être un sujet de conflit ou de malaise. C’est pourquoi la communication au sein du couple est importante, cela peut aider les patients. Quand on exprime le problème, on participe à sa solution et l’occulter complètement, le considérant comme un tabou car ressenti comme une incapacité, un souci, conduit au renfermement sur soi et à l’isolement, ce qui a un effet négatif sur la vie du patient ou de la patiente. La polyarthrite rhumatoïde retentit certainement sur la vie sexuelle.

Dr Wafa Smiri – Service de rhumatologie à l’hôpital Mongi Slim de La Marsa et membre de la LITAR

Quels objectifs ont été fixés en vue d’une optimisation thérapeutique dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde ?

Une fois la polyarthrite rhumatoïde diagnostiquée, on démarre le traitement afin d’éviter une détérioration des articulations du patient, une raideur accrue et sévère, l’installation des troubles de la mobilité retentissant sur sa vie quotidienne. Le méthotrexate est le traitement de première intention, une fois par semaine à raison d’une prise de quatre comprimés, la posologie pouvant être revue afin d’en optimiser les effets suivant le patient. Un objectif mensuel ou trimestriel, selon les cas, doit être mis au point avec évaluation des résultats relatifs à l’amélioration de l’état de santé. Si, après ces intervalles de temps, le patient se sent mieux, on poursuit le traitement et on lance l’objectif suivant après six mois pour une plus grande efficacité du médicament. Si le patient est au premier stade, une rémission plus rapide que chez un patient présentant une phase évolutive peut être ciblée, ce qui aboutit à une faible activité de la maladie. Quand on n’atteint pas l’efficience médicamenteuse de l’objectif défini, on peut préconiser d’autres traitements, toujours au cas par cas, comme les biothérapies parmi lesquelles certaines existent déjà sur le marché pharmaceutique. Il est aussi possible d’associer d’autres traitements selon les signes que présentent les patients. Lorsque les objectifs sont atteints, on considère que le patient est en rémission. Un bilan biologique ne montrant aucun signe inflammatoire signifie que le dosage efficace du traitement a été trouvé et que la pathologie chez le patient est stabilisée, ou bien que l’activité de la maladie est au plus bas.