Le diabète, ce sont d’abord des chiffres qui donnent froid dans le dos !

A l’heure où j’écris ces lignes, s’est ouvert à Vancouver le Congrès mondial du Diabète, organisé par la Fédération Internationale du Diabète (FID).
La très attendue 7ème édition de l’Atlas Mondial du diabète y a été dévoilée.
D’ores et déjà, l’on sait que 415 millions de personnes souffrent de diabète dans le monde (bien au-delà des taux qui s’affichaient la veille encore sur le site de l’OMS) et que ce chiffre sera pratiquement multiplié par deux en 2040, soit une personne sur 10 contre une sur onze aujourd’hui.
C’est aussi cinq millions de morts, une personne toutes les six secondes, 10 depuis que j’ai commencé à écrire ces lignes ! Dans la région MENA, la FID dévoile ses chiffres tout aussi terribles sur l’épidémie galopante : 35,4 millions de diabétiques. Un chiffre dont les prévisions alarmistes prévoient qu’il doublera aussi d’ici 2040 si rien n’est fait…

Le diabète, c’est aussi les chiffres de l’industrie pharmaceutique.

Lantus, l’antidiabétique pilier du groupe français Sanofi, est au cinquième rang des médicaments les plus vendus dans le monde, ayant généré 35 milliards d’euros en dix ans.
A l’heure où les concurrents fourbissent leurs « armes » bio-équivalentes – le brevet est tombé dans le domaine public au printemps dernier – Sanofi se prépare à d’âpres négociations mais aussi à mettre le paquet dans la promotion de ses produits les plus innovants comme le Toujeo et sa fameuse insuline à inhaler disponible uniquement aux USA, l’Afrezza.
Mais c’est surtout sur les services personnalisés mettant le leader pharmaceutique français en contact direct avec l’utilisateur final que celui-ci met l’accent. Au cours du dernier voyage de presse organisé pour les journalistes de cette région, Rachel Mooney, Vice-présidente communications de la région AMESA (Afrique, Moyen-Orient, Asie) de  Sanofi, a clairement réaffirmé la volonté d’interconnecter les patients : « Durant ces dernières années, Sanofi a contribué à la création de nombreuses communautés en ligne et toujours plus d’organisations et de personnes concernées, grâce aux technologies modernes (Internet, applis sur Smartphone, outils intelligents, téléphonie mobile, etc.), permettent au laboratoire d’écouter, de comprendre et développer de meilleures solutions ». Et d’illustrer son propos avec « My Diabete Story », cette communauté en ligne de plus de mille personnes  au  Moyen-Orient qui favorise le partage des diverses expériences et en particulier, allant encore plus loin, la mobilisation des ambassadeurs pour sensibiliser le grand public contre la maladie diabétique.  Illustration aussi avec « Mon Glucocompteur », l’application qui aide les diabétiques à réguler leur alimentation, « Mission Phosphore », le serious game qui apprend à gérer de façon ludique l’insuffisance rénale ou encore la « Team de nuit », cette communauté qui ne dort jamais pour aider les diabétiques à trouver le sommeil.

Dans la même mouvance, dès la rentrée, Sanofi et la division Sciences de la vie de Google (Google Life Sciences) ont annoncé la mise en place d’une collaboration, visant à combiner le leadership du groupe pharmaceutique français dans le domaine des traitements et des dispositifs médicaux dans le diabète à l’expertise de Google en matière d’analyse de données, d’électronique miniaturisée et de puces de faible puissance. L’idée est de tenter d’améliorer la prise en charge du diabète en développant de nouveaux outils qui rassemblent un grand nombre d’aspects, auparavant cloisonnés, de la gestion du diabète et de permettre de nouveaux types d’interventions. Cela comprend les indicateurs de santé tels que la glycémie et les niveaux d’hémoglobine A1c (permettant d’évaluer l’équilibre glycémique sur environ deux à trois mois), les informations rapportées par les patients, les régimes médicamenteux et les dispositifs de détection.

Un accord mis en avant par Sanofi et dont l’entreprise s’enorgueillit alors qu’elle dévoilait, au début du mois de novembre, sa stratégie pour les cinq prochaines années. En même temps que le maintien de son leadership, dans le traitement du diabète et des maladies cardiovasculaires, des maladies rares, dans les vaccins et les marchés émergents, qui a été exposé avec optimisme par le Dr Olivier Brandicourt, Directeur Général. Dans le diabète, Sanofi prévoit en effet de développer sa franchise insuline qui inclut Lantus®, Toujeo® et le LixiLan, son nouveau traitement s’adressant à des patients atteints de diabète de type 2, dont les résultats de la deuxième étude de phase 3 sont prometteurs. La FDA, fin 2015, puis l’Union européenne au cours du premier trimestre 2016 devraient en autoriser la mise sur les marchés respectifs concernés. L’autre axe tient dans le renforcement de son portefeuille en développement à travers des « opportunités externes » selon le communiqué qui faisait clairement allusion aux divers accords de licences.

L’affirmation du leadership sur le marché passe certainement par les efforts énormes consentis par le groupe qui s’évertue à proposer une prise en charge intégrée du diabète pour de meilleurs résultats. C’est tout le sens du programme d’aide aux patients « Act », lancé en Ukraine, pour une meilleure prise en charge de leur maladie et l’amélioration de leur qualité de vie. Un exemple parmi des dizaines d’autres : en 2015, ce ne sont pas moins de 200 milles personnes qui ont bénéficié de tels programmes, adaptés à leur pays ou à leur région.

Senda Baccar

Dr Jean-Claude Mbanya  Past-Président de la Fédération internationale du diabète Professeur d’endocrinologie à l’Université de Yaoundé (Cameroun)

En 1976, Jean-Claude Mbanya est un jeune bachelier fêtard qui se réjouit à l’idée de quitter la terre de ses ancêtres pour les Etats-Unis où il va poursuivre ses études à l’Université de Technologie du Massachusetts. Issu d’une famille assez aisée, il n’a jamais manqué de rien et a même réussi à obtenir une bourse. L’affaire paraît bouclée et il se rend chez son oncle, dans la capitale camerounaise, pour profiter de vacances méritées. C’était sans compter l’obstination de son père qui, connaissant son rêve de devenir médecin, l’exhorte à passer le concours d’entrée à la faculté de médecine de Yaoundé. Pour faire honneur au patriarche, Jean-Claude se lance dans les révisions lorsque il apprend le « décès » de son père, diabétique de type 2. En réalité, celui-ci n’était pas mort, il est tombé dans un coma diabétique mais, à son réveil, il se laisse aller jusqu’à ce qu’il apprenne la réussite de son fils au concours. Il se remet alors à s’alimenter et la vie revient en lui. « En troisième année,  se souvient Dr Jean-Claude Mbanya, mon père m’appelait déjà ‘Docteur’. Pour finir, il est parti juste avant la fin de mes études et j’ai décidé me spécialiser en endocrinologie, d’autant que le diabète a touché d’autres membres de ma famille ». Il décide de consacrer sa vie à cette maladie, qui lui a enlevé son père, pour prendre la tête de la Fédération internationale du diabète où il a fait partie du Conseil pendant près de 20 ans et qu’il a présidée de 2009 à 2012. Invité par Sanofi à Franckfort, il a présenté à la presse spécialisée internationale les résultats de l’étude « International Diabetes Mellitus Management Practices Survey » (IDMPS), alertant en particulier les pays émergents, surtout africains, sur la recrudescence des cas de diabète qui ont doublé et sur une prise en charge inégale.

Pensez-vous que, dans nos pays, les spécialistes du diabète arrivent à prendre correctement leurs malades en charge et que leur manière de parler au quotidien à leurs patients est la bonne ? L’approche a-t-elle évolué avec le temps ?

Quand vous êtes atteint d’une maladie, de surcroît chronique, qui touche près de 400 millions de personnes, comme le diabète de types 1 et 2, il est difficile pour un médecin de bien vous prendre en charge, même en Europe et aux Etats-Unis, à fortiori dans nos pays en voie de développement. Dernièrement, j’ai assisté à une consultation à Yaoundé où il y avait 70 malades dans un « box » de consultation et où exercent cinq professionnels de santé donc ayant chacun à peu près 25 à 30 malades à ausculter par heure, pendant sept heures. Même en ne quittant pas son poste pour une pause, c’est largement insuffisant pour la prise en charge des patients diabétiques. Le déficit de spécialistes et le grand nombre de malades font que ces derniers ne reçoivent pas les soins et les conseils adéquats. Pire encore, on ne laisse pas le patient s’exprimer, on décide pour lui, alors que l’on devrait l’éduquer à prendre soin de son diabète. Sur les 365 jours par an, le malade vient nous voir dix jours par an, demeurant, le reste du temps, seul face à son syndrome. Je déplore l’insuffisance d’éducation thérapeutique.

Comment combler ce manque d’éducation ?

On commence d’abord par l’éducation de masse mais cela ne suffit pas car chaque personne diabétique présente des spécificités et l’on ne peut lui prescrire la même chose qu’à un autre malade. Je discute avec mes patients de leur vie sexuelle, le diabète induisant chez l’homme et chez la femme des problèmes de libido et de dysfonctionnement sexuel, j’examine systématiquement le pied, je discute de sa vision, des complications, de comment la prise en charge et l’alimentation peuvent améliorer leur état de santé. Malheureusement, mes collègues n’ont pas assez de temps à consacrer aux patients pour la prise en charge dans nos pays et la pauvreté  est un facteur aggravant. Une maladie chronique implique une prise en charge tout aussi chronique. Chez nous, on meurt plus facilement du diabète. Par ailleurs, le nombre de malades croît régulièrement. Alors que la construction de gratte-ciels est favorisée, la construction de terrains de sport n’est pas encouragée. Nos enfants grandissent maintenant dans des écoles primaires où il n’y a même pas d’espace réservé à la pratique d’un sport. Quand ils rentrent à la maison, on les met devant la télé, on a peur qu’ils soient kidnappés ou agressés. Ils se dépensent moins physiquement. On les élève avec des facteurs de risques et la société sera imprégnée de l’impact de ces risques.

Dans nos pays, les patients diabétiques ont-ils suffisamment accès aux meilleurs traitements ?

Les meilleurs médicaments coûtent excessivement cher et, même en Europe, ils ne sont pas remboursés intégralement, à moins de bénéficier d’une assurance privée. Je connais la Tunisie. Et vous ne disposez pas des types les plus modernes d’insuline, contrairement à vos voisins algériens. La plupart du temps, les autorités pensent que la santé dans le secteur public est non productive, alors que si vous n’êtes pas en bonne santé, vous ne pouvez pas travailler.

Il faut considérer le rapport coût/efficacité. Pour le budget du Ministère de la Santé de n’importe quel pays africain, 50 à 60 % du montant accordé sont absorbés par les soins des patients atteints de maladies chroniques. Par conséquent, il y a des priorités. Les décideurs et les gestionnaires répartissent le budget selon les besoins financiers des systèmes de soins des différentes maladies : 1 % pour telle maladie, 0,5 % pour telle autre, etc. Est-ce qu’ils sont en train de tricher ? Non, parce que leur bourse est faible. A titre d’exemple, pour 200 malades diabétiques, l’approvisionnement de l’Etat ne prévoit que 25 % de leurs besoins. Par conséquent, dès l’arrivée de l’approvisionnement, d’une capacité prévue pour un trimestre, il y a suffisamment de médicaments mais, par la suite, ces patients ne disposent plus de traitement pour le reste de l’année ! Alors que l’Etat devrait détenir le nombre exact de patients qui souffrent du diabète, afin de mieux gérer ces problématiques. Les appels d’offres posent problème : l’Etat commande les traitements les moins chers pour répondre aux besoins de plus de patients. J’ai amené le débat sur la maladie diabétique aux Nations-Unies et obtenu la résolution 61/225 des Nations-Unies pour tenir un Sommet de haut niveau sur les maladies non transmissibles en septembre 2011. Maintenant, chaque pays donne l’état des lieux de cette maladie en septembre et ses dispositions pour la prise en charge des patients. On avait déjà fait cela avec le sida et le paludisme. Il faut rappeler que personne ne voulait d’une résolution sur les maladies chroniques non transmissibles parce que l’on parle de près de 2 milliards de personnes dans le monde. Actuellement, il y a une vraie mobilisation internationale et la mise en place de partenariats entre le secteur privé et le secteur public.

Quel est le rôle des associations de patients dans de nombreux domaines de santé ? D’après vous, qui avez dirigé la FID, quelle est leur mission effective ?

Nous, médecins, ne pouvons pas lutter pour les droits des malades diabétiques. Nous devons éduquer les malades diabétiques à lutter pour défendre leurs droits. Deutsch Diabetes Association, American Diabetes Association, UK Diabetes Association,… ce sont là de véritables associations avec leur propre programme d’éducation, formant un véritable groupe de pression sur l’Etat et ses représentants pour améliorer les soins des patients diabétiques. Chez nous, en Afrique, elles sont encore embryonnaires et n’ont, souvent, ni sites ni bureaux et pas de personnel. Elles ont de la détermination et, pour la simple raison que l’on ne peut tuer la volonté, elles sont en train d’œuvrer dans certains pays pour le malade diabétique et pour donner à ces patients l’occasion de faire entendre leur voix. Nous devons utiliser les associations pour faire du lobbying.

Jean-Marc Chantelot Directeur médical Sanofi

« L’éducation, clé de la prise en charge du patient diabétique »

Pneumologue de formation et diplômé en pharmacologie de la faculté de médecine de Paris VI, Jean-Marc Chantelot travaille chez Sanofi depuis une vingtaine d’années où il a passé la dernière moitié de sa carrière à œuvrer sur le diabète. Il y a supervisé les activités médicales de diverses parties du monde, se consacrant enfin à l’Afrique, le Moyen-Orient, l’Asie (Inde et Pakistan), également la Russie et le « reste du monde »… En aval des activités de recherche et de développement, il intervient en phase terminale du développement clinique, sa mission consistant à veiller à ce que toutes les conditions soient réunies pour que les produits enregistrés auprès des autorités puissent être utilisés de la meilleure façon, aussi bien par les médecins, dans le cas particulier des patients diabétiques,  que par les patients eux-mêmes.

Une vision au plus près du quotidien des médecins et des patients…

Le grand défi du diabète passe par la maîtrise de la prise en charge des patients diabétiques. Comment appréhendez-vous cette problématique ?

Notre objectif a été d’aller au-delà des traitements que Sanofi développe afin de comprendre au mieux les difficultés des médecins et des patients  et d’essayer d’aider autant les uns que les autres dans leur vie quotidienne et dans leur traitements. Malheureusement, aujourd’hui encore, très peu de patients arrivent à obtenir le meilleur indice glycémique, c’est-à-dire la glycémie la plus proche de la normale. Nous souhaitons contrer ces conditions pour amener le plus grand nombre de patients à réaliser cet équilibre glycémique car c’est à ce prix là que les complications liées à la maladie pourront être diminuées,  voire ne pas apparaître et ce, pour le plus grand nombre de patients.

Pensez-vous y arriver un jour, et comment ?

C’est simplement, à mon avis, un problème d’éducation. En fait, il faudrait passer beaucoup plus de temps à éduquer les patients. Le nombre de patients diabétiques croît énormément, ce qui n’est pas le cas du nombre de spécialistes. Le plus souvent, les médecins n’ont pas le temps d’apporter l’éducation nécessaire. Ici et là, des centres et des structures spécialisés pour les diabétiques s’édifient, cependant cela est souvent insuffisant pour couvrir les besoins éducationnels. Pour les patients traités par insuline, tout devient beaucoup plus compliqué dans la vie quotidienne. Les gens ne savent pas comment utiliser l’insuline et l’on constate que, très souvent, ils en usent insuffisamment. Du coup, très peu de patients arrivent à atteindre l’équilibre glycémique souhaité.

Pourquoi est-ce si difficile, en particulier sur notre continent ? Quel rôle joue le médecin traitant dans l’éducation du patient ?

Dans l’utilisation quotidienne de l’insuline, il y a une relation entre la dose et l’objectif glycémique à atteindre. La difficulté pour atteindre cet  objectif survient si le patient se trompe,  s’il modifie son activité physique, s’il change simplement l’heure de ses repas ou le contenu de ses plats,… les doses d’insuline vont varier. Ce sont tous ces facteurs qu’il faut apprendre à maîtriser, le fait qu’il n’y ait pas une dose quotidienne fixe d’insuline pour un patient. Chacun doit savoir l’adapter d’une façon continue. En Afrique, mais aussi dans d’autres pays à travers le monde, tous les patients ne savent pas le faire et tous les médecins ne veulent pas nécessairement leur donner cette capacité de se gérer eux-mêmes. Les médecins préfèrent agir sur la dose dans leur cabinet.

Parfois, on sait qu’un patient n’est pas apte à le faire mais, dans plusieurs cas, les raisons sont moins nobles : le médecin n’accepte pas que son patient puisse gérer sa maladie pour des raisons psychologiques (remise en cause de son autorité) ou pour des raisons purement économiques (maintien d’un flux de visites régulier). Une réalité que l’on retrouve partout dans le monde. Avec Internet, la donne a changé et les patients s’informent différemment. Cela contrarie les médecins dont la parole, autrefois sacrée, est mise en doute. En réalité, la vraie solution est de donner aux patients les moyens de se gérer eux-mêmes, de les rendre responsables mais ce changement demande du temps et c’est souvent le temps qui manque aux médecins. Sanofi y pallie en essayant de créer des structures aux côtés des cabinets de médecins, accueillant ces patients autour d’éducateurs diabétiques et les aidant à mieux appréhender leur maladie.

Un exemple : pour un patient diabétique de type 2 ayant jusque là été traité par des médicaments oraux et à qui un médecin va proposer un traitement par insuline, la consultation ne peut pas durer cinq ou dix minutes, c’est une heure où un dialogue va s’instaurer pour écouter le patient et comprendre son mode de vie. Chacun est différent, a une vie active, une vie familiale et professionnelle, et il faut appréhender toutes ces données pour l’aider au mieux à se prendre en charge.

D’autant que les personnes qui présentent cette maladie sont de plus en plus jeunes et actives ! Dans notre région, l’âge du diagnostic a rajeuni, alors qu’autrefois on parlait de diabète de la maturité chez des sujets âgés, après 60 ans. Aujourd’hui, on voit apparaître des cas dès 50 ans, des sujets qui ont une activité professionnelle.

Pourquoi est-ce que l’on devient diabétique plus jeune maintenant et comment pourrait-on, aujourd’hui, retarder la survenue du diabète avec la vie que l’on mène, quelques conseils de bon sens ? Quels sont les « trucs » que vous adoptez au quotidien ?

On devient diabétique plus jeune parce que les modes de vie ont changé. Ils sont devenus totalement différents et certains facteurs environnementaux ne sont pas nécessairement appréhendés, qui sont liés à notre rythme de vie avec moins d’activités physiques et une alimentation quelque peu déséquilibrée.

Pour prévenir la survenue précoce du diabète, l’activité physique est très importante. Il faut éviter, autant que possible, de prendre sa voiture pour une simple course, veiller à la nature de son alimentation, aux quantités absorbées chaque jour, au gaspillage. Et enfin, prendre garde au déséquilibre alimentaire : les plats très riches en hydrates de carbone, en gras, etc. à l’origine d’un très grand nombre de  cas de diabète.

C’est dès l’école, très tôt, que l’éducation doit se faire. En France, on a supprimé les postes de distribution de boissons gazeuses, l’un des facteurs d’une consommation de sucre trop importante. Nos enfants ont eu des cours d’éducation du goût et des restaurateurs viennent faire goûter aux enfants des légumes et des fruits variés pour une alimentation équilibrée, leur montrent un panier du marché, etc.

Parlez-nous de cette étude clinique internationale menée dans le cadre d’IDMPS, « International Diabetes Mellitus Management Practices Survey ».

Cette étude observationnelle de l’évolution des pratiques de prise en charge du diabète dans les pays en développement recueille des informations sur les patients diabétiques de types 1 et 2 dans un registre. L’ajout du mot « Mellitus » a permis de distinguer cette étude qui ne concerne que le diabète sucré et non l’autre diabète, dit non sucré et lié à une tumeur non endocrinienne de l’hypophyse. Au temps de Molière, on goûtait les urines, quand elles étaient sucrées, c’était le signe du diagnostic.

Cette étude a été imaginée pour une région de Sanofi que nous appelons, dans notre jargon, «  Rest of The World » – les Etats-Unis et l’Europe de l’Ouest n’y ayant jamais participé par manque d’intérêt et parce qu’ils disposaient de quelques données sur la prise en charge des patients – où, malheureusement, il n’y a aucune donnée épidémiologique : Amérique Latine, Afrique, Moyen Orient, Asie et, plus récemment, parce que la géographie de Sanofi a changé, à nouveau en Russie et au Kazakhstan. Finalement, nous avons réalisé un panorama de la prise en charge quotidienne des patients diabétiques. Dans ces zones, tant les médecins que les autorités de santé n’appréhendent pas la prise en charge des patients, c’est-à-dire que les payeurs, ou ceux qui proposent les remboursements des médicaments aux patients, ne savent pas nécessairement quel est l’équilibre glycémique desdits patients. Dans le collimateur, toujours le dosage régulier de l’hémoglobine glyquée et l’équilibre  glycémique à atteindre par l’ajustement du traitement. Au final, la relation entre l’équilibre glycémique et les complications liées au diabète est mise en évidence auprès de ces acteurs : l’apparition de complications graves de la maladie, engendrant ses coûts, permet de constater que les coûts des traitements sont relativement modestes par rapport au coût du traitement de chacune des complications du diabète.

Face à cette vérité et à cette réalité, les payeurs et les autorités de santé sont poussés à agir notamment en termes d’éducation, de suivi des patients, de mise à disposition de bandelettes réactives auprès d’eux, pour qu’ils puissent adapter leur traitement.

Avant le partage des données, concernant les personnes impliquées, qui sont engagés dans l’enquête ?

Les professionnels de santé impliqués étaient les médecins spécialistes (diabétologues et endocrinologues) et quelques médecins généralistes, hospitaliers ou exerçant dans le secteur privé, qui prescrivent  des traitements  par insuline. Les résultats proprement dits étaient partagés par des scientifiques de chacun des pays. C’est un échantillon représentatif de tous les patients diabétiques et de toutes les pratiques, une  sélection qui donne une image. Le nombre de pixels n’est peut-être pas suffisant mais nous obtenons déjà une première estimation sur la base des patients recrutés et consentants. Les autorités de santé et les comités d’éthique valident la mise en place du protocole. Ce n’est donc pas une enquête marketing en tant que telle, c’est une enquête ou étude scientifiques proprement dites. Pendant un mois, je fixe l’année de la réalisation de l’étude  et donc X médecins doivent recruter X patients. Les données sont ensuite recueillies et les attachés de recherche clinique rendent visite aux médecins et recueillent les informations qui sont transmises à Paris pour analyse.

Quelles conclusions ressortent suite à l’analyse des vagues successives de cette étude ? Comment  ces résultats ont été accueillis dans les pays concernés ?

Dans une région du monde où, paradoxalement,  le diabète croît de façon plus importante que partout ailleurs, où les ressources disponibles pour traiter les patients sont plus faibles qu’aux Etats-Unis ou en Europe de l’Ouest, si les patients sont mal diagnostiqués, mal suivis et mal traités, ils subiront un très grand nombre de complications (cécité, insuffisance rénale, amputation, etc.). Par conséquent, le coût social est absolument énorme et d’autant plus important pour ces pays dont les ressources sont les moins importantes.

Chaque année depuis l’origine de cette étude, la Tunisie y a participé et donc, dans votre pays, on est capable de prévoir la situation dans 10 ans, de constater celle d’aujourd’hui et d’analyser ce qui a changé : si les tests glycémiques ont été réalisés plus régulièrement, si les patients subissant une telle complication sont suivis, si le suivi intéresse tous les patients ou si un nombre « X » de patients échappe à tout contrôle, la différence glycémique indiquée hier et aujourd’hui… Autant de paramètres et données que l’on partage avec les sociétés scientifiques et les médecins. Là encore, il y a énormément de travail. L’équilibre glycémique n’est malheureusement toujours pas au rendez-vous.

C’est bien de prescrire des médicaments mais il faut aider les  patients à bien les prendre et bien les convaincre des risques auxquels ils sont exposés, afin qu’ils soient vraiment acteurs de leur maladie et puissent prétendre à un avenir plus confortable. Il faut que nous nous y attelions tous. L’éducation est la clé. Depuis l’école pour parler de la maladie jusqu’aux structures d’accueil spécialisées.