Dans le cadre de la journée internationale de la douleur, le jeudi 20 octobre 2016, les laboratoires Pfizer ont
organisé un symposium « Pfizer Standalone » en la présence de médecins orthopédistes des secteurs public et
privé.
Les thèmes abordés lors de cette rencontre ont essentiellement concerné la place de Lyrica® dans l’arsenal
thérapeutique en chirurgie, avec une communication présentée par le Dr Sonia Khalbous, Eliquis® dans
la pratique quotidienne, par le Pr Mustapha Ferjani et Dynastat® dans la prise en charge des douleurs
postopératoires, par le Pr Ammar Salti.

Dr Sonia Khalbous

Dr Sonia Khalbous, Centre du traitement de la douleur, Hôpital La Rabta

Qu’est-ce que la prégabaline ?

La prégabaline est un antiépileptique. Cette molécule agit comme ligand de la protéine alpha2/delta des canaux calciques voltage-dépendants et est essentiellement indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques, dans les crises épileptiques et les troubles anxieux généralisés.

Comment reconnaître les douleurs neuropathiques ?

Ce sont des douleurs en rapport avec des lésions ou des maladies du système somatosensoriel. Les douleurs neuropathiques dues aux lésions périphériques ou centrales du système nerveux diffèrent des douleurs nociceptives qui, elles, sont dues à un excès de stimuli.

Justement, comment faire la différence entre les douleurs neuropathiques et les douleurs nociceptives ?

La physiopathologie est différente : la douleur neuropathique est une lésion nerveuse contrairement à la douleur nociceptive qui est une hyperstimulation de l’ensemble des mécanismes du système d’alarme de l’organisme. Les douleurs tissulaires génèrent en effet des douleurs intenses.

La différence entre les deux se fait aussi à partir de la topographie de la douleur neuropathique, celle-ci étant toujours systématisée selon la localisation de la lésion, ce qui n’est pas le cas des douleurs nociceptives. Les signes neurologiques associés à l’examen sont déterminants : les douleurs neuropathiques, montrent un déficit
sensitif dans la zone douloureuse, ceci n’étant pas toujours le cas dans les douleurs nociceptives.

Peut-on ressentir la différence au niveau de la douleur?

Les douleurs nociceptives sont mécaniques ou inflammatoires, tandis que dans les douleurs neuropathiques sont spontanées ou provoquées et décrites comme des brûlures, un froid douloureux, des décharges électriques et souvent associées à ce que l’on qualifie de dysesthésies ou de paresthésies. Ce sont des signes non douloureux mais très désagréables, comme les fourmillements, les engourdissements, toujours dans le même territoire douloureux.

Quelles sont les indications de la prégabaline ?

Selon les dernières recommandations thérapeutiques publiées en 2015, les traitements médicamenteux indiqués par grade sont classés de la 1ère à la 3ème intention. Dans les traitements de 1ère intention, les traitements les plus recommandés sont notamment les ligands alpha2/delta (la prégabaline et la gapentine), ainsi que les antidépresseurs tricycliques et les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA). La prégabaline ne présente pas problème d’interaction médicamenteuse.

Comment procéder face à une douleur neuropathique ?

Il faut toujours commencer par une monothérapie, puis, selon les conditions, le choix d’une molécule se fera parmi les traitements de 1ère intention.
Il est important de faire une évaluation régulière et permanente de la douleur sous ce traitement. S’il est efficace, il est maintenu.
En cas d’échec, avec une amélioration inférieure à 30 %, il faut recourir à une molécule de substitution.
S’il présente une efficacité partielle, avec une amélioration supérieure à 30 % et le patient étant toujours algique, un système de bithérapie est adopté, avec l’association de deux molécules pour une plus grande efficacité.
Souvent en association avec le traitement médicamenteux, des traitements non-médicamenteux sont aussi préconisés pour traiter les douleurs neuropathiques, selon les dernières recommandations de 2015.

Pr Ammar Salti

Pr Ammar Salti, Anesthésiologiste et médecin de la douleur, « Chef d’unité de la douleur et de l’anesthésie loco-régionale, hôpital militaire Zayed, Abu Dhabi, Emirats arabes unis « 

Quel est le concept du traitement multimodal de la douleur postopératoire ?

Le traitement multimodal de la douleur postopératoire consiste en l’association de plusieurs produits afin de diminuer les effets secondaires de chacun.
Ce qui présente l’avantage de réduire l’usage de la morphine en postopératoire, qui a plusieurs effets indésirables, allant jusqu’à causer des difficultés dans la réinsertion sociale du patient, tout en gardant la même efficacité en maîtrisant la douleur et en écourtant le temps d’hospitalisation.

Quels sont les effets postopératoires relatifs à la chronicité de la douleur ?

Si la douleur aiguë n’est pas correctement traitée dès le début, elle se transforme en douleur chronique, compliquant le processus thérapeutique et générant une difficulté à gérer la souffrance due aux douleurs neuropathiques ressenties par les patients et ce, même plusieurs années après l’intervention chirurgicale. La douleur aiguë est capable de détériorer la qualité de vie du patient, pouvant aller jusqu’à l’empêcher de travailler, de bouger, de mener une vie normale.

Pouvez-vous définir le parécoxib ?

Il s’agit d’un inhibiteur de la COX-2, c’est un produit palliatif au traitement multimodal de la douleur
postopératoire aiguë et qui aide à réduire le recours à la morphine.
Mis sur le marché à la fin des années 90, les coxibs, appartiennent à la classe des anti-inflammatoires nonstéroïdiens (AINS) et le parécoxib en fait partie.

Quelles sont ses indications thérapeutiques ?

Le parécoxib est utilisé dans tout type de chirurgie à l’exception des interventions cardiaques, il n’a pas
d’effets secondaires mais il faut toutefois faire preuve de vigilance concernant les insuffisants rénaux.
Ce traitement ne pose pas problème pour les patients présentant des risques d’hémorragie digestive,
celui-ci n’agissant pas sur la voie de protection gastrique, préservée, il n’y a pas non plus de saignements
surajoutés .

Quelles sont les posologies dans l’administration du parécoxib ?

Une dose de 40 mg est administrée par voie intraveineuse ou intramusculaire, celle-ci agit en 10 à 15 minutes et son effet dure 12 heures. Le parécoxib est donc à utiliser deux fois par jour durant cinq jours en cas de monothérapie ou seulement pendant un jour à un jour et demi lorsque le traitement est associé à autre inhibiteur de COX-2 par voie orale si le patient souhaite écourter la durée d’hospitalisation.

Pr Mustapha Ferjani

Pr. Mustapha Ferjani, Chef du Service d’anesthésie et réanimation à l’Hôpital militaire principal d’instruction de Tunis (HMPIT)

L’Eliquis® est un anticoagulant oral direct (AOD). Il prévient la formation de caillots dans les vaisseaux sanguins en inhibant, de façon sélective, une enzyme spécifique à la coagulation, le facteur Xa activé, ce facteur de la coagulation qui accélère la transformation de prothrombine en thrombine.

Dans quels cas faut-il utiliser Eliquis® ?

Eliquis® est utilisé en prévention des accidents thromboemboliques veineux dans le cadre d’une chirurgie pour la pose d’une prothèse de hanche ou du genou, une prévention nécessaire à cause de la gravité et de la fréquence des accidents en dehors de tout traitement.
Dans ce cas, Eliquis® est utilisé en une dose de 1 comprimé, soit 2.5 mg, deux fois par jour et ce, pendant 10 à 14 jours pour une prothèse du genou, et 32 à 38 jours pour une prothèse de la hanche*.

Ce médicament ne doit cependant pas être utilisé en cas de saignement important, maladie ou situation à risque hémorragique grave, une lésion intracrânienne récente par exemple, en cas de pathologie hépatique associée à un trouble de la coagulation ou en association avec un autre anticoagulant par voie orale ou injectable, sauf s’il s’agit d’un relais entre ces traitements.

Pourquoi prescrire Eliquis®?

Eliquis® est une avancée thérapeutique qui permet d’éviter un traitement par voie injectable et, surtout, d’assurer une meilleure prévention du risque thromboembolique par rapport à enoxaparine lors d’une chirurgie pour prothèse de hanche ou de genou.
Les nouveaux anticoagulants ont été élaborés afin d’offrir aux patients une alternative aux AVK (anti-vitamine K), ils sont plus faciles à manier dans la mesure où ils ne nécessitent pas de suivi biologique et présentent moins d’interactions médicamenteuses. Leur pouvoir anticoagulant est similaire, voire supérieur, aux AVK et la survenue d’événements hémorragiques est moins fréquente.

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