Tozeur : déficit en médecins spécialisés

Le Directeur des études et de la planification du ministère de la Santé reconnaissait en avril 2013 que « la détérioration de la situation sanitaire dans les régions intérieures du pays est le résultat de l’accumulation de plusieurs problèmes au cours des dernières années ainsi qu’à la réticence des investisseurs ». Les citoyens tunisiens n’accèdent pas de façon équitable aux soins de santé par l’inexistence de services de référence dans les spécialités de pointe, notamment la cardiologie, la pédiatrie, l’échographie etc. Mais il faut ajouter à cela une absence de médecins dans des spécialités telles que la gynécologie obstétrique, la radiologie, voire la réanimation ; tel est le cas de l’hôpital régional de Tozeur. Ce désert sanitaire est un facteur  d’isolement scientifique des médecins et du personnel paramédical dans ces régions défavorisées.

Le 18 juin 2014, le Pr Mohamed Salah Ben Ammar, ministre de la Santé du gouvernement Mehdi Jomaa, visitait plusieurs structures sanitaires et hospitalières dans la région de Tozeur. Dans ce cadre, une réunion a eu lieu à l’hôpital Hedi Jaballah de Tozeur, entre d’une part des cadres du ministère de la Santé, et d’autre part des médecins du Jérid ainsi que des représentants de la société civile.

Plusieurs médecins exerçant dans cet hôpital régional n’ont pas été conviés par les responsables locaux. Ils ont cependant réussi à imposer leur présence après avoir obtenu le consentement du ministère de la Santé. L’événement a été couvert par Radio Tozeur FM, qui a partagé plusieurs séquences vidéo sur sa page Facebook avant d’en retirer les plus « croustillantes », moins de 24 heures après leur publication initiale. 

Dans ces vidéos supprimées, trois médecins prenaient la parole pour dénoncer l’état catastrophique de la médecine dans cette ville du sud ainsi que les conditions de travail parfois inhumaines.

Le Dr Mehdi Achour, le seul anesthésiste-réanimateur de l’hôpital régional de Tozeur, expliquait qu’il lui arrivait d’assurer jusqu’à vingt gardes consécutives sans prendre un seul jour de repos. Selon ses dires, cette cadence de travail infernale a été le déclencheur de sa dépression ; ce jeune médecin trentenaire vit en effet depuis peu sous antidépresseurs.

Le Dr Mehdi Achour a aussi dénoncé les carences de l’établissement et leurs conséquences inéluctables sur la santé et la vie des habitants de Tozeur. Il a cité le cas d’un patient admis pour état de choc hémorragique consécutif à un traumatisme. Il n’a pu sauver cette personne faute de poches de sang disponibles. Pour le « remplir », il dit avoir dû se contenter de macromolécules tout en s’en remettant à la grâce de Dieu. D’après lui, si ce patient avait été pris en charge dans une structure aux normes telles que celles de l’hôpital militaire de Tunis, il aurait eu une chance de survivre à ses blessures. Ce médecin désabusé ajouta qu’en trois années passées à Tozeur, il n’avait jamais vu de concentrés plaquettaires.

Le Dr Mehdi Achour a cité aussi le cas d’une patiente qui devait être opérée à l’hôpital et qui souffrait en préopératoire d’une anémie sévère avec une hémoglobinémie à 4 g/dL. Il avait prescrit des transfusions sanguines, mais rien n’avait été fait après une semaine. 

Le Dr Mehdi Achour a dénoncé aussi un grand fléau connu de tous, mais que le corps médical s’évertue d’ordinaire à dissimuler : la corruption de certains confrères. Il a cité à titre d’exemple le cas d’une femme enceinte programmée pour césarienne et qui fut obligée d’attendre que son époux ait versé 650 DT au gynécologue-obstétricien de l’hôpital. Il a évoqué aussi les « patients-surprises » opérés en toute discrétion au cours de certains week-ends.

Le Dr Mehdi Achour qui en avait gros sur le cœur, a parlé aussi de l’incompétence de certains médecins étrangers engagés pour travailler dans les régions de l’intérieur. Sur le plan personnel, il estimait que son niveau de connaissances scientifiques avait décliné depuis qu’il exerçait à l’hôpital régional de Tozeur. Quand on lui demanda s’il avait alerté les autorités sanitaires régionales, il répondit par l’affirmative. 

Le deuxième médecin qui prit la parole, le Dr Mourad Teyeb, urologue de son état, parla du manque de matériel d’endoscopie qui l’avait contraint à aller opérer plusieurs de ses patients à Kairouan pourtant distante de 300 km. Il avait déposé la demande pour cet équipement trois ans auparavant, mais celui-ci n’était parvenu à l’hôpital régional de Tozeur que le 20 décembre 2013 et il n’avait été remis à son commanditaire que le 18 février 2014. Par ailleurs, il manquait des pièces importantes telles que les anses de résection, le tuyau d’irrigation et les boules de coagulation. Enfin, l’équipe paramédicale de Tozeur n’est pas véritablement formée pour l’utilisation et l’entretien de cet équipement fin et coûteux.

A Tozeur, selon le Dr Mourad Teyeb, le bloc opératoire est composé de trois salles. Une salle est réservée aux orthopédistes, tandis que les deux autres voient se succéder la chirurgie générale, l’urologie, l’ORL et la gynécologie. De plus, une de ces deux salles comporte deux systèmes d’éclairage (les scialytiques) en panne, si bien que les diverses équipes ont travaillé les deux dernières années avec un scialytiques amovible. 

L’urologue qui faisait de courtes pauses entre ses interventions, aborda la question controversée de l’activité privée complémentaire (l’APC) des médecins. Il fit remarquer qu’à Tozeur certains confrères en bénéficiaient, tandis que les jeunes médecins nouvellement recrutés en étaient privés. « Soit l’ensemble des médecins pratiquent l’APC dans les règles de l’art et en respectant la loi, soit on supprime l’APC pour tous ! » dit-il.

Dr Adnen Neji, médecin généraliste travaillant au service des urgences, parla plutôt longtemps pendant que le ministre de la Santé consultait de temps en temps son Smartphone et qu’un autre médecin souriait béatement sous son abondante moustache, l’air de se demander ce qu’il pouvait bien faire dans ce tribunal surréaliste.

Un représentant de la société civile prit ensuite la parole pour dénoncer les problèmes de l’hôpital local de Degache présenté comme un excellent établissement. Degache est une petite ville de 8.000 habitants, située à une dizaine de kilomètres de Tozeur et dont l’activité agricole repose sur la culture des dattes. Construit il y a peu, l’hôpital local est situé sur une montagne isolée. Pour s’y rendre, les malades et leurs familles doivent emprunter un chemin infesté de chiens errants et dépourvu d’éclairage public. Le citoyen en colère ajouta que les responsables locaux, absents selon lui la moitié de la semaine, transmettent de fausses données au ministère de la Santé et enjolivent une situation qu’il a estimé être cauchemardesque. Il a dit pouvoir citer de mémoire les noms de huit personnes décédées faute de soins appropriés. Quand il dut se faire opérer de la jambe en 2013, n’ayant pas confiance dans la médecine locale, il préféra faire le voyage jusqu’à la capitale pour y bénéficier d’une meilleure qualité de soins.

Le Pr Mohamed Salah Ben Ammar, ancien chef de service d’anesthésie-réanimation à la Marsa et actuel ministre de la Santé, consulta quelques-unes de ses fiches et annonça qu’une colonne de cœlioscopie d’une valeur de 350.000 DT allait bientôt être mise à la disposition des chirurgiens de Tozeur. D’autres équipements allaient suivre comme de nouveaux systèmes d’éclairage dans les salles opératoires. Ces initiatives sont certes louables, mais elles mettent involontairement le doigt sur le cœur du problème, à savoir la mauvaise gestion et le laisser-aller dans certains hôpitaux régionaux. Le bon sens voudrait que de telles mesures n’aient pas besoin d’attendre la visite du ministre de la Santé en personne pour être appliquées. Les directeurs et les gestionnaires des hôpitaux ont pour mission de fournir aux équipes médicales les équipements et le matériel de base nécessaires à leurs activités. Lorsque des médecins se retrouvent dans l’impossibilité technique de remplir leurs fonctions, c’est qu’il y a eu un défaut dans la chaîne de transmission allant du directeur de l’établissement au ministère de la Santé, en passant par les responsables locaux. 

Au sujet de l’activité privée complémentaire instaurée en 1995, le Pr Mohamed Salah Ben Ammar a dit que lui n’avait personnellement jamais touché un millime d’un patient et que la gratuité des soins était un des grands principes auxquels il croyait. Son ministère faisait la chasse à toutes les formes d’abus et plusieurs professeurs agrégés étaient actuellement dans le collimateur de ses services. Concernant Tozeur, il dit avoir été informé d’abus manifestes et il lui avait été rapporté que des médecins « y utilisaient l’hôpital comme s’il s’agissait d’une clinique privée. »

Concernant l’isolement scientifique des médecins et du personnel paramédical dans les régions de l’intérieur, le ministre de la Santé a estimé que la formation continue constituait la solution à beaucoup de problèmes. Il a par ailleurs rappelé qu’il avait été le premier à avoir ouvert des postes d’assistanat dans les régions. Le Pr Ben Ammar trouva que le discours du Dr Mehdi Achour était sincère et qu’ « il venait du cœur ». Il se dit prêt à l’aider pour qu’il bénéficie d’un complément de formation.

Cette caravane ministérielle dans le sud tunisien a permis de mettre en contact les hauts cadres du ministère de la Santé avec les jeunes médecins spécialistes chargés de soigner les populations des « régions de l’intérieur » avec les moyens du bord. Si une telle démarche peut présenter un intérêt ponctuel, il est nécessaire de garder à l’esprit que c’est tout un système qu’il s’agit de repenser et de traiter. Il faut instaurer des appels d’offres transparents, lutter contre la corruption et l’incurie, responsabiliser les directeurs d’hôpitaux, augmenter le budget national alloué à la santé, créer des pôles sanitaires pluridisciplinaires à l’échelle de plusieurs régions, repenser la répartition des facultés de médecine, encourager les médecins spécialistes à s’installer loin des grands centres urbains…

Il est trop tôt pour dire si la visite du ministre de la Santé actuel changera durablement les choses à Tozeur. A l’heure où le tourisme médical bat son plein et où des milliers de Libyens viennent se faire soigner dans nos cliniques privées, nous ne parvenons toujours pas à établir un système national efficient qui garantirait à tous les Tunisiens la même qualité de soin. Des villes comme Tozeur, il en existe des dizaines en Tunisie et ce n’est pas une visite éclair en minibus qui résoudra définitivement les choses. La santé publique est notre grand corps malade et il faut la soigner au plus vite ! La santé du Tunisien ne saurait être tributaire de son origine géographique ou de son compte en banque… 

Pouvez-vous vous présenter ?

 

Dr Mourad Teyeb : Je suis chirurgien-urologue et j’ai été affecté à l’hôpital régional de Tozeur le 6 juin 2011.

Dr Adnen Neji : J’ai été médecin des urgences à Tunis pendant deux années. J’ai participé à plusieurs recherches cliniques avec des firmes pharmaceutiques multinationales. J’ai été recruté en octobre 2011 en tant que médecin généraliste dans le service des urgences de l’hôpital régional de Tozeur.

Avez-vous été convié à la réunion du 18 juin 2014 avec le ministre de la Santé ? 

 

Dr Mourad Teyeb : Non je n’y ai pas été invité. Le directeur de la Santé avait programmé une réunion à huis clos avec seulement trois médecins. Dès que le ministre de la Santé a été mis au courant de ces faits, il a contacté le directeur régional et lui a suggéré que la réunion soit ouverte à l’ensemble des médecins de la région. Malgré les consignes du ministre, les invitations nominatives n’ont été envoyées qu’à quelques rares médecins. Je n’ai pas reçu cette invitation et j’ai quand même assisté à cette réunion. 

Dr Adnen Neji : La réponse est non pour moi comme pour la majorité de mes confrères de Tozeur et de sa périphérie. J’ai contacté la direction de l’hôpital qui m’a dit que c’était la direction régionale qui s’occupait de cela. Comme la direction régionale ne donnait pas suite à notre demande, j’ai alors contacté le gouverneur de Tozeur qui a lui-même contacté le cabinet du ministre de la Santé, lequel a annoncé que tout le monde était le bienvenu. 

  

Quels sont les grandes lacunes en matière de santé à Tozeur ?

 

Dr Mourad Teyeb : Le manque en médecins spécialistes, en équipement, en personnel, la formation continue déficiente, le défaut de coopération et de communication entre les médecins de cette région et les centres hospitalo-universitaires ainsi que le manque d’encouragement des médecins spécialistes.

Dr Adnen Neji : Tozeur et le sud-ouest souffrent depuis des décennies de multiples insuffisances qui se sont accentuées ces dernières années. Je citerai en premier lieu le manque de médecins spécialistes : pour 120.000 habitants, il y a un anesthésiste-réanimateur, un pédiatre, un ORL, un gastrologue, un diabétologue, deux cardiologues, deux ophtalmologues, deux orthopédistes, trois urologues, pas de radiologue, aucun gynécologue-obstétricien ou chirurgien viscéral tunisien avant le 18 Juin 2014. Les autres lacunes sont des structures d’urgences rudimentaires, notamment dans la périphérie de Tozeur et la déficience de la formation médicale continue.   

 

Quelles sont les solutions qui pourraient résoudre les problèmes de la santé dans la région de Tozeur ?

 

Dr Adnen Neji : Recruter des médecins spécialistes tunisiens et les encourager avec un développement sanitaire durable (matériel, bâtiments, télémédecine), leur permettre d’exercer une activité privée complémentaire dès leur recrutement afin qu’ils trouvent un équilibre financier et  restent dans la région. Rendre obligatoire la formation médicale continue. 

 

Pensez-vous que la visite du ministre de la Santé changera quelque chose ?

 

Dr Mourad Teyeb : C’est une bonne initiative. J’espère que sa visite résoudra plusieurs problèmes à Tozeur.

Dr Adnen Neji : J’ai senti beaucoup de transparence et d’écoute chez le ministre et j’ai apprécié ses réponses et ses promesses. Cependant, je ne pense pas que le ministère a des solutions dans ses tiroirs. Le problème est de grande envergure et requiert une longue réflexion, des stratégies claires et une décentralisation afin de se rapprocher des régions. Néanmoins, je pense que le ministère  apportera au moins des solutions de sauvetage et essayera de remédier aux insuffisances. 

 

Pensez-vous que les responsables régionaux de la santé à Tozeur sont en cause ?

 

Dr Mourad Teyeb : Oui, bien sûr ! Ils sont responsables de la grande majorité des problèmes de la santé du fait de leur indifférence à l’égard des malades et des médecins, de leurs fausses promesses concernant la promotion du système de santé, des mensonges qu’ils disent aux grands cadres en leur transmettant des chiffres et des statistiques frauduleuses à propos de la région. Ils sont aussi responsables en ne respectant pas les demandes des médecins.

Dr Adnen Neji : Oui, en grande partie je pense… Il nous faut des responsables de terrain qui prennent en charge les problèmes en détail, cherchent des solutions et les suivent. Il faut que l’administration de la santé dans les régions change très rapidement. Il ne s’agit pas de signer les courriers, de distribuer les notes et d’envoyer des rapports au central. Au contraire, il faut être présent dans les hôpitaux pour noter les insuffisances et appliquer la loi.  

 

Que pensez-vous de l’APC (l’activité privée complémentaire) ?

 

Dr Mourad Teyeb : En fait, je ne suis pas contre l’APC, mais elle ne doit pas se transformer en APA, c’est-à-dire en « activité privée abusive ». Elle doit se dérouler selon les normes en vigueur, c’est-à-dire deux après-midis par semaine. Elle doit aussi être contrôlée.  

Dr Adnen Neji : Aucune réglementation n’est appliquée dans ce domaine. Beaucoup de droits sont perdus, notamment celui des patients et de l’hôpital. Ceci se fait au vu et au su de la direction.  L’APC est pratiquée quotidiennement par tous les confrères spécialistes, qu’ils aient ou non ce droit. Ceci crée un manque d’équité au niveau de l’offre de soins et provoque des pertes financières énormes. Le malheur, c’est que certains confrères n’assurent même plus leur activité publique légale (les  gardes) alors qu’ils se trouvent à tout moment à deux mètres de l’hôpital pour faire des consultations payantes. 

 

Que pensez-vous des médecins de la santé publique qui obligent les patients à payer pour des interventions ou des soins ?

 

Dr Mourad Teyeb : C’est un abus de pouvoir. C’est injuste et non conforme à l’éthique médicale. 

Dr Adnen Neji : C’est une activité illégale. Il est nécessaire de redresser les choses 

 

Pensez-vous que Tozeur soit un cas à part ?

 

Dr Mourad Teyeb : Non, Tozeur n’est pas un cas à part. Cette ville souffre comme plusieurs autres régions de l’intérieur.

Dr Adnen Neji : Je pense que ces conditions et ces pratiques existent dans plusieurs régions et qu’elles ne sont pas spécifiques de Tozeur.

Comment voyez-vous l’avenir de la santé en Tunisie ?

 

Dr Mourad Teyeb : Il faut promouvoir le système de santé dans les zones dites de l’intérieur, surtout pour diminuer la charge pesant sur les centres hospitalo-universitaires, notamment le transfert de malades vers les grands hôpitaux.

Dr Adnen Neji : Je pense qu’il faut miser sur la décentralisation des centres universitaires pour bâtir un développement sanitaire durable dans les régions. La création de postes universitaires dans les régions est une bonne stratégie pour empêcher que se développe une médecine à double vitesse.

 

Avez-vous des remarques supplémentaires ?

 

Dr Mourad Teyeb : Oui, il est nécessaire de bâtir des facultés de médecine dans les régions du nord-ouest, du centre-ouest et du sud-ouest. Il convient aussi de lutter contre le peu de cas que font les directeurs régionaux des médecins et de leurs demandes.

Dr Adnen Neji : Je lance un appel aux responsables et aux médecins spécialistes pour que l’APC soit pratiquée dans les règles de l’art. Il faut savoir que la pratique de l’APC telle qu’elle se déroule maintenant est un détournement de fonds des patients et des établissements publics vers des particuliers.