Développement de la médecine moléculaire

La médecine nucléaire a connu un développement extraordinaire durant ces dernières années. Au niveau de son volet thérapeutique, cette discipline est passée de la radiothérapie externe conventionnelle, largement connue par le public, à une  radiothérapie métabolique interne accessible aux seuls spécialistes. 

Comment se définit la médecine nucléaire ? C’est une spécialité médicale ayant trait aux techniques relatives à l’utilisation des radioéléments chez l’être humain à des fins tant diagnostiques que thérapeutiques. Le principe de base de cette discipline est que les isotopes radioactifs se comportent, dans le corps humain, exactement comme les corps stables correspondants. Les rayonnements émis peuvent être absorbés à très courte distance (effet thérapeutique) ou captés à l’extérieur du corps humain, permettant de suivre le trajet de l’élément et de reconstituer une image de sa localisation, grâce à des détecteurs adaptés. L’iode radioactif  par exemple, une fois injecté, se concentre dans la thyroïde et l’on peut obtenir une image de la répartition de l’iode dans la glande, tout en étudiant simultanément les courbes de sa fixation en fonction du temps.

Seule la médecine nucléaire moderne permet ces études précises et fines du métabolisme et de l’image de nos principaux organes. Ses principales caractéristiques sont les suivantes :

– Elle est basée sur l’affinité élective de produits ou de cellules marquées par un isotope radioactif pour un organe du corps humain. Celui-ci concentre la radioactivité, mesurée grâce à des capteurs externes.

– Elle fournit une imagerie fonctionnelle, on obtient ainsi des renseignements non seulement sur la morphologie de l’organe étudié mais aussi, et surtout, sur son fonctionnement.

– Elle est inoffensive car la quantité de radioactivité introduite dans le corps humain est minime.

– Elle est non agressive puisque, sauf cas très particulier, une simple injection intraveineuse suffit.

Sur le plan des traitements, elle permet une radiothérapie métabolique, c’est-à-dire qu’elle agit à l’intérieur même des cellules que l’on veut atteindre.

Pour réaliser une image, on utilise une caméra scintigraphique. Un cristal scintillant transforme l’énergie des photons gamma, issus du corps du patient, en lumière. Les coordonnées des points lumineux parsemant le cristal sont repérées grâce à une batterie de photomultiplicateurs et traitées par un ou des ordinateurs reproduisant sur un écran, éventuellement en trois dimensions, les contours de la collection radioactive incluse dans l’organisme.

Il est évident que la préparation des injections doit être réalisée avec le plus grand soin et que des contrôles très stricts, physiques et biologiques, doivent être effectués à chaque étape.

A l’heure actuelle, la quasi-totalité des spécialités médicales fait fréquemment appel aux radio-isotopes, que ce soit en vue du diagnostic (imagerie ou dosages biologiques) ou de la thérapeutique (cancérologie notamment).

 

Traitement du cancer, le mode d’action de la radioactivité 

 

C’est peu de temps après la découverte de la radioactivité que les premiers essais thérapeutiques ont été réalisés par Pierre Curie lui-même. Dès 1901, à l’Hôpital Saint-Louis à Paris, des traitements de lésions cutanées sont effectués. Peu de temps après, le radiothérapeute français Claudius Regaud met au point des aiguilles permettant d’irradier les tumeurs profondes. Simultanément, on découvre que les tissus tumoraux sont plus affectés que les cellules normales par les effets destructeurs des rayonnements, découverte effectuée en 1906 par les radiologistes français Jean Bergonié et Louis Tribondeau. Cette constatation repose sur la capacité des rayonnements ionisants à détruire, en priorité et au-dessus de certaines doses, le potentiel reproductif des cellules. Les cellules tumorales, se reproduisant rapidement et de façon anarchique, sont donc plus « radiosensibles » que les tissus sains.

Actuellement, on utilise ce que l’on nomme la « radiothérapie interne » ou « métabolique ». Le principe consiste à administrer un produit « radio-pharmaceutique » qui va se fixer sur la tumeur pour y délivrer localement une irradiation à but curatif ou, éventuellement, palliatif (rayonnements « bêta » accompagnés ou non de rayonnements « gamma », ces derniers permettant de suivre la concentration du produit par une imagerie scintigraphique classique).

Tout le problème consiste à trouver un produit susceptible de présenter une forte affinité pour le type de cancer visé, tout en se fixant très peu ou pas du tout dans les tissus avoisinants, le surplus de dose étant éliminé le plus rapidement possible par les voies naturelles.

L’exemple le plus connu est l’Iode 131, utilisé dans les pathologies de la glande thyroïde, mais l’on peut également citer le Phosphore 32 pour certains troubles sanguins, le Strontium 89 pour traiter les douleurs des métastases osseuses.

Le travail du médecin nucléaire chargé de suivre ce type de prescription est particulièrement important. Après avoir vérifié l’absence de contre-indication, il doit calculer les doses pour obtenir l’effet souhaité, avec une irradiation minimale, envisager si nécessaire une hospitalisation dans un service hautement spécialisé, prévoir éventuellement des traitements préalables adaptés, enfin contrôler les résultats obtenus.

De plus en plus de pathologies cancérologiques sont traitées par cette radiothérapie métabolique dont les techniques ne cessent de progresser, grâce à la mise au point de nouveaux radio-pharmaceutiques. 

Dr Faouzi Ben Slimane

Le Pr Mohamed Faouzi Ben Slimane est ancien assistant des Hôpitaux de Paris. Il dirige, depuis une dizaine d’années, le Service de médecine nucléaire de l’Institut Salah Azaiez. En plus de ses lourdes charges médicales et académiques, le Pr Ben Slimane est expert international auprès de l’Agence Internationale pour l’Energie Atomique (AIEA). Interview. 

Docteur, pouvez-vous nous définir la médecine nucléaire ?

Dans le vocable « médecine nucléaire », il y a les mots « médecine » et « nucléaire ». Le terme nucléaire fait peur à tout le monde mais, en fait, ici l’idée fait référence au noyau, c’est aussi simple que cela. Pour vous donner d’autres exemples, la RMN est la résonance magnétique nucléaire. Quand le mot nucléaire est prononcé, on pense automatiquement à la bombe nucléaire ou atomique. Depuis une dizaine d’années, on a supprimé le mot nucléaire et on utilise à la place «  imagerie par résonance magnétique. » Le signal émane du noyau. La médecine nucléaire utilise la capacité du noyau de l’atome à émettre de radiations, des rayonnements alpha, beta, gamma, pour l’appliquer à ses deux volets : diagnostique et thérapeutique. Le volet diagnostic concerne tout ce qui est imagerie, comme la radiologie, l’IRM, l’échographie, le scanner. Côté diagnostic toujours, mais in vitro, ce sont des analyses très poussées, très précises au laboratoire.  C’est ce que l’on appelle radio-immuno-analyse, avec des produits radioactifs mais très faiblement dosés.

Le volet thérapeutique est, à présent, de plus en plus développé, c’est la radiothérapie métabolique interne et non pas la radiothérapie externe conventionnelle, classique, que tout le monde connaît. La médecine nucléaire est donc l’utilisation de produits radioactifs dans le domaine médical.

 

Dans quels domaines se font les applications de la médecine nucléaire ?

 

Beaucoup de gens pensent que la médecine nucléaire est essentiellement liée à la carcinologie. Ce qui est faux car on a commencé avec l’exploration de la théorie de l’endocrinologie, à laquelle s’est ensuite immédiatement greffé le cancer de la thyroïde, traité par l’iode radioactive dans les années 60. 

L’Institut Salah Azaiez a été créé par l’OMS en 1969 dans le but d’y développer un centre de lutte contre le cancer. A l’époque, deux types de cancer y étaient traités : le cancer du sein et le cancer du col de l’utérus. Le service de médecine nucléaire y a été ajouté, à l’instar de ce qui se faisait à l’Institut Gustave Roussy. Il y avait d’ailleurs jumelage entre les deux, au niveau de la formation, dans le schéma général de l’organisation, les protocoles, les staffs des différentes spécialités et les dossiers, qui existent jusqu’à ce jour, ceux du centre du cancer de l’Institut Salah Azaiez. Cependant, et je dirige le service depuis une dizaine d’années, nous traitons un tiers seulement des malades atteints de cancer et de pathologies cancéreuses, et deux tiers de malades venant de l’extérieur : des enfants, des malades ayant un problème de reins, de poumons, des problèmes cardiaques ou neurologiques. Et que fait-on, alors ? On fait de la médecine nucléaire générale sur tous les organes et toutes les pathologies, même si on est dans un centre anti-cancer. Les gens pensent que nous ne faisons que de la carcinologie mais la médecine nucléaire intervient chaque fois qu’une radiopharmaceutique peut aider à traiter un organe ou une pathologie bien précise dans le corps.

 

Quelles sont les principales étapes dans le développement de la médecine nucléaire en Tunisie depuis 1969, soit depuis la création du l’Institut ?

 

Il y avait quatre services : chirurgie, ORL, radiothérapie et radiodiagnostic. La médecine nucléaire a été installée et Feu Pr Salah Mtimet était le premier chef de service, avec Mohamed Khnisi, le premier surveillant. Tous deux ont fait leur formation à l’Institut Gustave Roussy à Villejuif (Paris) pendant une année. C’était en 1969-1970.

Ils ont passé une année, plus six mois de pratique, et sont revenus ici pour prendre en charge leurs premiers malades. On peut donc dire que le service de médecine nucléaire a ouvert ses portes en 1970 et est resté le seul service en Tunisie pour répondre à la demande nationale pendant vingt ans, c’est-à-dire jusqu’en 1990.

Après cette date, un centre à Sousse a ouvert en 1992. En 1994, ce fut l’ouverture d’un troisième centre à Sfax. En parallèle, le premier centre privé a été inauguré à Tunis, sur l’avenue de la Liberté. En 2000, l’hôpital militaire s’est doté de son propre centre de médecine nucléaire. Les investissements étant lourds, il a fallu beaucoup de courage aux collègues du secteur privé pour ouvrir de tels centres, ne sachant pas au départ s’ils allaient réussir ou non. A l’époque, la caméra coûtait 500.000 dinars. Maintenant, elle coûte 700.000 dinars et, si l’on prend le scanner avec, cela fait 1,2 million de dinars. Le PET-Scan (Positron Emission  Tomography Scanner) coûte trois, sinon quatre, millions de dinars. Cette multiplication des centres est une bonne chose pour le pays, les spécialistes formés en France étant de plus en plus nombreux. C’est ainsi qu’aujourd’hui, en 2013, nous comptons 12 centres de médecine nucléaire. Quatre dans le secteur public (Institut Salah Azaiez, Hôpital militaire, Sousse-Sahloul et Sfax-Hôpital Habib Bourguiba) et huit dans le secteur privé (un centre à Sfax, un à Sousse, et six à Tunis).

 

D’après vous, docteur, ce développement est-il lié au développement économique du pays ou à l’accroissement du nombre des malades du cancer ?

 

Là, vous posez une question un peu difficile car ma réponse a varié suivant l’époque, étant donné qu’il fallait une concomitance entre la radiologie, l’imagerie et l’évolution de la médecine. On ne peut être déphasé dans certaines disciplines, alors qu’elles sont nécessaires, et que des centres médicaux privés s’installent. Deuxièmement, la nouveauté, durant les années 2000, était le tourisme médical qui a suscité la confiance des investisseurs privés. Lorsque l’on constate que quelqu’un, ayant  investi dans une IRM, un scanner ou un cabinet de radiologie, réussit, qu’il arrive à rembourser ses crédits et à faire tourner correctement son entreprise médicale, cela fait des émules et encourage d’autres à le suivre.

Entre 2000 et 2010 donc, le tourisme médical a favorisé les investissements dans la médecine nucléaire. Il a constitué  la première impulsion pour le secteur et, en 2010, la CNAM est venue donner une seconde impulsion à travers le mécanisme de la prise en charge des malades.

Aujourd’hui, nous sommes à la croisée des chemins. Le PET-Scan est devenu nécessaire à la médecine nucléaire en termes de prise de décision, celle-ci n’étant pas la même selon qu’il y ait ou non  métastase. Car ni le scanner ni l’IRM ne peuvent détecter une métastase, seul le PET-Scan pouvant le faire. Il s’agit ici d’un appareillage hybride avec le scanner qui situe la lésion et la caméra qui la montre. 

 

Vous ne disposez pas de PET-Scan du fait de son prix ?

 

Non, pas du tout. Les responsables politiques ont été mal conseillés. Je peux le dire parce que j’ai assisté à douze réunions au cours desquelles j’ai émis l’idée que, plutôt que trois PET-Scan nous pouvions en acquérir quatre du fait de la baisse relative de son prix.  

 

Quels sont les défis que rencontre la médecine nucléaire aujourd’hui ?

 

S’agissant de la règlementation, je peux vous citer mon exemple, étant chef de service, donc responsable de ce que l’on appelle le permis d’irradier. Ce dernier, faisant partie des trois agréments que je dois obtenir,  m’autorise à utiliser des radiations ionisantes. Je peux l’avoir grâce à mon diplôme de spécialiste dans le domaine, ce qui me permet d’opérer dans la médecine nucléaire. Le deuxième agrément est relatif aux locaux, qui doivent être appropriés et conformes aux normes du travail. Pour avoir le troisième, qui concerne le matériel, il doit être performant et à la pointe de la technologie. 

 

Quels pays arabes sont en avance dans le domaine de la médecine nucléaire ?

 

Le Liban et la Jordanie sont assez développés dans ce domaine. Le Maroc aussi, mais plutôt dans le secteur privé. Toutefois, les secteurs privé et public ont mis main dans la main et ont acheté  un cyclotron et un PET-Scan.

Dans mon service, à l’Institut Salah Azaiez, j’ai huit diplômés compétents faisant de ce service le meilleur de l’Afrique, si l’on excepte l’Afrique du Sud.  

En Tunisie, un PET-Scan appartenant à un investisseur privé existe mais n’a jamais été utilisé. Pourquoi ?

 

Ceci est dû à un problème avec le ministère de la Santé. Il semblerait que l’autorité de tutelle tienne à ce que le secteur public soit équipé d’un tel appareil avant le secteur privé. Selon elle, qu’un tel projet démarre d’abord avec un investisseur privé ne serait pas normal.

 

En Tunisie, les centres de médecine nucléaire répondent-ils aux besoins des Tunisiens ou bien est-il nécessaire d’en créer d’autres ?

 

Peut-être faudrait-il penser à créer des centres au nord-ouest et au sud-ouest du pays pour éviter des déplacements pouvant être éprouvants pour les patients. 

 

Vous préparez un prochain Congrès. De quoi s’agit-il au juste ?

 

Nous préparons les Journées nationales de médecine nucléaire, organisées par la Société tunisienne de médecine nucléaire. Créée en 2009, cette Société a, depuis, organisé chaque année des Journées rotatives. Nous avons commencé à Tunis, puis Sousse, Monastir et, cette année, les Journées, habituellement sur deux jours, se tiendront à Hammamet. Cette année, j’ai eu la chance de décrocher un projet avec l’AIEA, qui m’envoie quatre experts d’un coup. Ils feront des conférences pendant deux jours, les 7 et 8 décembre, suivis de trois jours de post-congrès, consistant en des séminaires interactifs sur des sujets touchant à la radiothérapie métabolique et à la cardiologie nucléaire. L’assistance suivra l’expérience des experts, leur présentation de quelques cas cliniques et, surtout, discutera sur le mode interactif. Ceci est bien moins contraignant qu’un congrès national où chacun doit faire une intervention de dix minutes, avec peu de temps pour les discussions. Là, c’est une séance d’une heure et demi pour chaque spécialiste sur un thème bien précis. Seront présents à ces Journées des collègues du Mali, du Maroc et d’Algérie. Je compte beaucoup sur le post-congrès pour que les jeunes de chez nous et d’ailleurs puissent bénéficier des expériences des experts.

Pr Aida Mhiri

Présidente de la Société Tunisienne de Médecine Nucléaire (STMN)

Pouvez-vous nous présenter la Société tunisienne de médecine nucléaire ?

 

La  STMN est une société savante qui a vu le jour en 2009. Elle regroupe les médecins nucléaires, les techniciens supérieurs en médecine nucléaire, les radiopharmaciens  et les radiophysiciens, tant dans le secteur public que privé. 

Le Bureau directeur, composé de sept personnes, gère les affaires courantes de la Société et se réunit régulièrement et chaque fois qu’il est convoqué par son président ou à la demande de ses membres. 

Le bureau actuel est constitué comme suit : 

Aida Mhiri (Présidente) ; Mohsen Guezguez (Secrétaire général) ;  Faouzi Kallel (Trésorier) ; Ihsen Slim (membre) ; Ali Sellem (membre) ; Manel Nouira (membre) ; Fatma Hamza (membre).

 

Quel but la STMN vise-t-elle ? 

 

Son rôle consiste, avant tout, à faire connaître davantage notre spécialité auprès du grand public et à promouvoir la médecine nucléaire à travers des manifestations scientifiques nationales et internationales.  La promotion des progrès scientifiques passe par une participation active de tous ses membres dans la formation et l’information. Notre Société se veut être, avant tout, un lieu de rassemblement et d’échanges. 

Le mandat du bureau actuel est de deux ans, durant lesquels nous comptons mettre l’accent sur la formation de nos jeunes résidents, dans un premier temps, et de nos techniciens supérieurs, dans un deuxième temps. Nous avons déjà lancé des Enseignements Post Universitaires (EPU) qui se dérouleront  à Tunis, Sousse et Sfax, d’une manière rotative. A cela, s’ajoute un congrès annuel. Nous avons aussi d’autres  projets en cours d’approfondissement concernant l’organisation de symposiums.

 

Concrètement, comment se fait cette formation post universitaire ?

 

Les résidents de Tunis, Sousse et Sfax se réunissent une fois par mois dans le cadre de ces EPU, pour suivre des cours assurés par leurs aînés dans la discipline. Assistants, professeurs agrégés et professeurs en biophysique et médecine nucléaire. Ces cours se font avec l’étroite collaboration des quatre facultés de médecine des centres hospitalo-universitaires du pays et les sujets sont choisis par les membres du bureau de la Société. Ces cours de formation ont démarré, cette année, le samedi 23 novembre 2013 à Sousse et se sont bien déroulés, avec un taux de présence honorable. Le prochain cours aura pour thème la radiobiologie, soit l’étude des effets biologiques des rayonnements ionisants sur l’organisme humain. 

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